微通道與標準通道氣壓彈道碎石術治療腎結石的療效比較

【摘要】 目的 評價微通道（F16）與標準通道（F24）氣壓彈道碎石治療腎結石的療效及安全性。方法 收集治療腎、輸尿管上段結石經采用微通道氣壓彈道碎石42例與標準通道氣壓彈道碎石78例，分析比較兩種方法的療效及并發癥，并對兩種方法的手術時間、結石清除率及手術并發癥進行對比分析。結果 微通道經皮腎氣壓彈道碎石術治療組與標準通道經皮腎氣壓彈道碎石術治療組結石清除率分別為95.0%與95.3%，差異無統計學意義（P>0.05），并發癥發生率分別為35.7%與33.3%，差異無統計學意義（P>0.05），平均取石時間分別為（82±35） min與（45±21） min，差異有統計學意義（P<0.01）。結論 兩種方法的結石清除率、并發癥發生率無顯著性差異，均是微創、高效的碎石方法。兩種通道嚴重出血、感染發生率無顯著性差異。標準通道氣壓彈道碎石術能縮短手術時間，效率優于微通道氣壓彈道碎石術。

【關鍵詞】 腎結石； 氣壓彈道碎石術

Comparison of therapeutic effects between microchannel and normochannel HE Wei，WU Cai-wen，LIU Tai-ping，ZHU Yu-chun，XIANG Qian，ZHU Chun-lei，ZHANG Qi，LI Gang. People's Hospital of Dujiangyan，Dujiangyan 611830，China

【Abstract】 Objective Evaluation the safety and efficacy of Minimally Invasive Percutaneous Nephrolithotomy，and Percutaneous Nephroscopic Manipulation（PCNL） for renal calculi. Methods Comparative analysis for efficacy and complications between the two methods was made，also the operation time and stone clearance. Results 42 cases were treated by mini-percutaneous（F16）renal tract，and 78 cases standard percutaneous（F24） renal tract. Stone clearance was respectively 95.0% and 95.3%. Complication rate was respectively 35.7% and 33.3%.There was no difference between the two groups for stone clearance and complication rate （P>0.05）. Stone removal time was respectively （82+35） minutes and （45+21） minutes，and the difference was statistically significant between the two groups（P<0.01）. Conclusion The efficiency for shortening operation time of standard percutaneous（F24） renal tract is better than mini-percutaneous（F16）renal tract. There was no difference on other aspects between the two groups.

【Key words】 Renal calculi; Percutaneous Nephroscopic Manipulation

經皮腎鏡術是通過建立從皮膚到腎集合系統的手術通道，放置內鏡進入腎盞和腎盂內，對腎內疾病進行診斷和治療的一種手術方法。手術始于20世紀40年代，1976年Fernstrom和Johannson應用經皮腎穿刺建立的皮腎通道取石成功，1981年Wickham和Kollett將該技術命名為Percutaneous Nephroscopic Manipulation（PCNL）。目前PCNL已成為治療腎及輸尿管上段結石的首選方法。微通道（mPCNL）和標準通道是目前PCNL治療中兩種技術流派，國外多主張大通道，國內多主張微通道，目前關于兩種通道的療效各有臨床研究報到^［1］。由于各自療效的評價標準、并發癥的分類標準不同，目前關于兩種治療方法的療效，文獻報道的觀點不一。較少見在相同療效評價標準下完成的臨床對比研究報告。2009年5月～2011年5月筆者分別采用微通道氣壓彈道與標準通道氣壓彈道碎石術治療腎、輸尿管上段結石120例，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 微通道組42例，標準通道組78例，年齡17～68歲。兩組結石平均直徑分別為2.3（1.5～4.5） cm和2.5（1.6～5.0） cm。兩組在年齡構成、結石大小等方面差異無統計學意義。術前常規影響學檢查包括雙腎CT、IVU、泌尿系B超，對術前尿常規提示存在泌尿系感染患者，應用常規尿培養及抗生素治療，尿常規正?；虬准毎?～（+）后手術，無感染者術前常規應用抗生素治療2 d。

1.2 手術方法 常規氣管插管全麻，患者先取膀胱截石位，膀胱鏡下直視下插入F5-6輸尿管導管，留置導尿管，術中視患腎積水情況酌情建立人工腎積水，患者改俯臥位，腹部下方墊枕，消毒鋪巾后，在B超引導下根據結石位置選擇穿刺目標腎盞，穿刺點一般選擇在第10～12肋下腋后線至肩胛線之間區域，入路經腎背側Brodel切線，以腎后組中盞優先考慮，使通道較短，可向上、下盞及輸尿管大范圍擺動，并可觀察較多腎盞及同時處理UPJ及輸尿管遠端梗阻，但著重考慮最接近腎臟及便于取石，無需刻意避開血管。用18 G腎穿刺針穿刺成功后，經穿刺針置入0.889 mm斑馬導絲，退出穿刺針外鞘，用筋膜擴張器依次擴張通道，微通道擴至F16，標準通道擴張至F24，留置peel-away鞘作為工作通道，完成經皮腎通道的建立，采用8.0/9.8硬性輸尿管鏡（WOLF公司，德國），用APL氣壓彈道碎石機（廣州捷倫醫療器械有限公司）將腎盂及腎盞結石粉碎沖出或取出，術畢常規留置D-J管及腎造瘺管引流。術后5 d復查KUB平片，若無結石殘留或殘石直徑小于4 mm，無梗阻及臨床癥狀，造瘺管可以拔出，若結石較大，則二期清石或輔助ESWL治療，術后2～6周拔出D-J管。

1.3 統計學處理 采用SPSS 13.0對配資料數據進行t檢驗，檢驗水準α0.05。

2 結果

120例患者均成功完成手術，微通道氣壓彈道碎石術與標準通道氣壓彈道碎石術比較，總結石清除率分別為95.0%與95.3%，差異無統計學意義（P>0.05），并發癥發生率分別為35.7%與33.3%，差異無統計學意義（P>0.05），平均取石時間分別為（82±35） min與（45±21） min，差異有統計學意義（P<0.01）。

3 討論

本研究報告微通道（F16）氣壓彈道碎石治療42例，主要在2009年5月～2010年2月完成，該方法一期手術創傷小，術中出血少，無大并發癥，術中結石清除率高，目前在臨床得到廣泛認同和使用。但筆者發現，由于工作通道較小，結石需要碎得較小方能取出，比較費時，小結石與腎組織的接觸面積小，增加了損傷腎盂黏膜的機會，輸尿管鏡身長，視野小，沖水量少，稍有出血視野不清，取石效率相對較低，且結石容易卡在鏡體和工作通道之間。腎盂壓力過高，容易導致感染及水電解質失衡。標準通道氣壓彈道碎石術主要在2010年3月～2011年2月完成，結果顯示手術時間明顯較微通道縮短，效率優于微通道鈥激光碎石術。

1992年吳開俊和李遜提出經皮腎微造瘺，2001年Lahme和bichlera等^［2］在F14-16擴張器中經皮腎鏡取石，命名為“Minimally Invasive Percutaneous Nephrolithotomy”。國內李遜等^［3］采用mPCNL治療2823例腎結石患者，取得滿意療效，腎結石取凈率100%，鹿角形結石取凈率達93%。但mPCNL的不足之處在于操作通道較小，結石需要碎至細顆粒狀，沖出結石速度較慢，腎內灌注壓力較高。王少剛等^［4］比較了PCNL和mPCNL的取石效果，認為PCNL治療腎結石手術時間短，適合處理較大的腎盂結石，mPCNL則適合用于治療較小的腎盂結石及腎盞結石。PCNL術中出血與術者的操作熟練程度，患腎的皮質厚度，穿刺的位置及結石的復雜程度有關。mPCNL采用小的擴張通道，降低了術中大出血和腎皮質撕裂的手術風險，但是否小的擴張通道也顯著減少了術后腎皮質損傷尚存在爭議。張明慶等^［5］認為PCNL和mPCNL對腎臟功能的影響和腎皮質的損傷都很小，mPCNL在減少孤立腎腎皮質損傷方面較PCNL并無明顯優勢。潘建剛等^［6］認為，mPCNL術后早期并發癥的發生率與術中高腎盂壓相關，mPCNL增加了細菌擴散引起感染及水電解質失衡的幾率。由于手術時間的延長，因高壓沖洗而伴發的沖洗液外滲吸收導致術后發熱較標準通道明顯增多。本研究結果顯示，總并發癥發生率分別為35.7%與33.3%，差異無統計學意義（P>0.05），其中輸血治療率分別為0.48%與0.42%，術后發熱率分別為17.1%與19.5%，尿膿毒癥發生率分別為2.2%與2.0%，兩組并發癥發生率差異無統計學意義，可見工作通道直徑的差異并非并發癥差異的原因。

手術時間過長、腎盂高壓沖洗、沖洗液外滲等可導致組織結構破壞，增加后續治療的風險^［7］。適當增大經皮腎取石的通道，不會造成腎盞頸部撕裂和腎血管損傷而引起的大出血，在保證較高取石率的情況下，可明顯縮短手術時間，減少患者痛苦，安全有效。

參 考 文 獻

［1］ 李建興，牛亦農，田溪泉，等.經皮腎氣壓彈道聯合超生碎石術的安全性及療效分析.中華醫學雜志，2006，86（28）:1975-1977.

［2］ Lahme S，Bichler K H，Strohamaier W L，et al. Minimally invasive penl in patients with renal pelvic and ealyceal stones.Eur Urol，200l，40（6）:619-624.

［3］ 李遜，何朝輝，曾國華，等.上尿路結石的現代治療方法的探討.臨床泌尿外科雜志，2004，19（6）:325-327.

［4］ 王少剛，席啟林，葉章群，等.經皮腎鏡與微創經皮腎鏡取石術治療腎結石的效果比較.中華泌尿外科雜志，2007，28（6）:393-396.

［5］ 張明慶，董勝國，于芹超，等.標準通道和微通道經皮腎鏡術對豬孤立腎損傷評估.齊魯醫學雜志，2009，24（3）：242-244.

［6］ 潘建剛，閻家保，唐愛娟，等.微創經皮腎鏡碎石術中腎盂壓力變化與術后早期并發癥發生率的關系.臨床泌尿外科雜志，2008，23（11）:816-818.

［7］ Gehring H，Nahm W，Zimmermann K，et al. Irrigating fluid absorption during percutaneous nephrolithotrips. Acta Anaesthesiol scand，1999，43（3）:316-321.

（收稿日期：2011-07-11）

（本文編輯：郎威）