有機磷農藥中毒的護理體會

【關鍵詞】 有機磷農藥中毒； 護理

有機磷農藥的毒性主要是對人體乙酰膽堿的抑制，引導乙酰膽堿蓄積使膽堿能神經受到持續沖動，導致先興奮后衰竭的一系列毒蕈堿樣、膽堿樣的中樞神經癥狀，嚴重者可因昏迷而死亡，如搶救護理不當死亡率會更高。現就本院自2003年來的搶救體會淺談如下，供大家參考。

1 搶救與護理

1.1 及時接診，合理處置，迅速清除毒物

1.1.1 立即給予吸氧，監測生命體征，積極配合醫生，迅速清除毒物。

1.1.2 口服中毒者立即用清水洗胃，直至將水洗清、無味為止。然后注入30%的硫酸鎂600 ml（昏迷患者禁用）；若服毒量大者，應保留胃管，4 h后重復洗胃1次（原因：一是首次洗胃不徹底，洗胃后的嘔吐物仍有有機磷農藥味；二是有機磷吸收后，血液中濃度高于洗胃后胃腸道的濃度，有機磷毒物仍可能彌散到胃液中；三是胃皺襞內殘留的毒物可隨胃蠕動再次排入胃腔）。

1.1.3 迅速清除毒物的同時應爭取時間，使用阿托品，原則是早期、足量、反復、持續，使用直至出現阿托品化后改用維持量。

1.1.4 對呼吸道吸入，皮膚中毒者更換污染的衣服，還應用肥皂水及碳酸氫鈉溶液徹底清洗凈毛發、皮膚。眼睛被污染者應迅速用生理鹽水沖洗。

1.1.5 建立靜脈通道，在洗胃的同時，迅速建立靜脈通道，及早給予足量的阿托品及膽堿酯酶復能劑，并向患者及家屬說明藥物可能引起的副作用，以免患者及家屬驚慌，拒絕配合，并使患者盡早達到阿托品化。阿托品化的準確判定是護士觀察病情的重點，必須掌握。

1.2 嚴密觀察病情和生命體征 及時調整阿托品量，如患者瞳孔針尖大小、皮膚潮濕、面色蒼白、出汗多、肺部濕啰音及心率減慢則為阿托品不足，應及時增大阿托品劑量；如出現瞳孔較前擴大、皮膚干燥、口干和顏面潮紅、肺部濕啰音消失及心率加快即為阿托品化的表現，應減量；如出現瞳孔散大、神志不清、煩躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留等癥狀，則提示為阿托品中毒，應減量或停用。

1.3 躁動譫妄的護理 患者應用約束帶，并加床擋，以防墜床跌傷。必要時可用安定、水合氯醛等鎮靜劑。昏迷患者應平臥頭偏向一側，隨時清除呼吸道分泌物、嘔吐物，保持呼吸道通暢。病床內應備吸痰器和呼吸機，以備急用。有活動假牙的患者，應先取出，以免引起窒息。用雙氧水清潔口腔，口眼部蓋以鹽水紗布，嘴唇干裂者涂以液體石蠟。

1.4 心理護理 護士應守護在患者身旁，加強護患交流，主動與其交流，了解患者中毒原因，針對不同中毒原因采取不同的交流方式。如對服毒自殺者應用疏泄、解釋、支持、鼓勵的手段，使患者樹立正確的人生觀。護士應以滿腔的熱忱、同情及理解去幫助患者，使患者正確面對突發生活事件，擺脫心理陰影，從自殺事件中走出來，擺脫自暴自棄。要使患者樹立生活的信心和希望，如涉及個人隱私、人際關系、夫妻感情和社會問題時，護士應尊重患者的隱私，嚴守秘密，不隨便談論。另外，護士應幫助患者加強或重建社會支持系統，使患者順利地融入社會，盡快擺脫生活中的不快。同時護士應耐心疏通家庭成員之間的關系，使患者感受到家庭的溫暖和家人的關懷。

1.5 排便的護理 有機磷農藥中毒的患者，入院后要留置導尿管，嚴密觀察尿色及量，記錄24 h出入量。

1.6 有機磷農藥反跳的觀察和護理

1.6.1 有機磷農藥中毒發生反跳的臨床表現 多有先兆癥狀，如面色由紅變白、皮膚微汗、瞳孔再度縮小、唾液增多，惡心、嘔吐、腹瀉、胸悶、氣短、肺部濕啰音，頭痛、頭暈，精神不振，肌束震顫等。病情進展迅速，可出現肺水腫、腦水腫、休克、心律失常、呼吸衰竭，嚴重的呼吸驟停，甚至死亡。

1.6.2 有機磷農藥中毒發生反跳的原因 由于洗胃不及時、不徹底，阿托品減量過早、過快或交感神經興奮過高等因素引起^［1］。另外有文獻報道，低鉀與乙酰膽堿有協同作用，可致反跳。有時已搶救成功臨近出院的患者突然病情復發，重者因再度昏迷或肺水腫死亡，故對有機磷農藥中毒患者應密切觀察，隨時備好搶救物品及器械。

1.6.3 搶救與護理^［2］

1.6.3.1 充分洗胃，對原因不明的患者用清水徹底洗胃。

1.6.3.2 及早給予足量的阿托品及膽堿酯酶復能劑，常用指征有：皮膚干燥、顏面潮紅、唾液分泌減少、瞳孔散大、肺部濕啰音顯著減少或消失、心率加快至90～110次/min、意識障礙減輕或昏迷開始蘇醒、輕度躁動不安，準確掌握阿托品減量或停藥時機，防止反跳發生。

1.6.3.3 如瞳孔再度縮小，食欲不振，唾液明顯增多，胸悶、肌束震顫，應及時報告醫生，反復、足量、有效地使用阿托品和膽堿酯酶復能劑。靜脈注射膽堿酯酶復能劑時應緩慢，過快可引起呼吸抑制。

1.6.3.4 使用脫水劑、利尿劑時，應嚴格記錄出入液量，防止電解質紊亂及酸堿平衡失調。

1.6.3.5 注意觀察呼吸節律、頻率及生命體征變化。嚴重時，由于支氣管痙攣及分泌物增加，明顯影響氣體交換，且常伴有水腫，呼吸肌癱瘓式呼吸中樞抑制致呼吸衰竭。因此，保持呼吸道通暢，維持呼吸功能，對呼吸衰竭患者的護理十分重要，應及時有效地吸痰，必要時氣管插管，呼吸機維持呼吸。

2 討論

有機磷農藥中毒致呼吸驟停搶救體會：（1）徹底清除毒物，保留胃管，反復洗胃，洗胃時間不應拘泥在24 h之內，可以反復多次洗胃，直至無農藥味為止。清除身上被污染的毒物，這對防止呼吸衰竭至關重要。（2）早期、足量、反復、定時應用抗膽堿藥，爭取4～6 h時達阿托品化，阿托品減量要慢，維持時間要長，并同時使用復能劑。東莨菪堿具有中樞抗膽堿作用，同時興奮呼吸中樞對大腦皮層有鎮靜作用，對搶救呼吸衰竭有良效。山莨菪堿較阿托品不良反應少，可以交替使用。中樞性抗膽堿藥和外周性抗膽堿藥聯合應用，療效顯著。（3）發現呼吸衰竭應及時處理，早期行氣管插管或切開，呼吸機輔助通氣。長時間插管，應將導管上氣、放氣1次，2～3 d換管1次，注意保持呼吸道通暢，警惕分泌物阻塞。中樞性呼吸衰竭腦水腫應使用20%脫水劑甘露醇，配合使用地塞米松加強脫水效果，同時使用呼吸興奮劑。（4）重視血液凈化治療，作為基層醫院開展換血療法，簡便易行，療效顯著。換血療法應根據患者對阿托品的反應情況和膽堿酯酶測定情況決定換血次數與換血量，每次換血量不應超過500 ml，應及早進行。（5）重視綜合治療，應用抗生素防止感染，輸新鮮全血或血漿。注意水、電解質及酸堿平衡，加強護理，防止并發癥。

3 死亡原因分析

3.1 毒物清除不徹底。口服有機磷農藥中毒搶救成敗的關鍵是及時、徹底洗胃，但仍有不少患者由于洗胃不徹底或延遲洗胃時間導致搶救失敗。

3.2 阿托品應用不當。阿托品的應用應遵循早期、足量、反復、持續和快速阿托品化的用藥原則，要分析具體情況，用量應“個體化”，防止不足或過量。

3.3 復能劑應用不當。及早給予足量的氯磷啶等重活化劑，中毒酶是能夠部分重活化的。重活化劑使用1～2 d可能不夠，待中毒癥狀徹底緩解后方可停藥。

3.4 輸液不當。快速輸注大量高糖液體，會造成病情反復或腦水腫。其原因是血清阿托品濃度降低，有活性的膽堿酯酶被稀釋，輸入葡萄糖后體內乙酰膽堿合成增加，有機磷農藥中毒加重。因此，在搶救時，不宜片面強調大量輸液，尤其是高糖液體，應控制速度。加強觀察，必要時追加阿托品用量以防病情復發。

3.5 過早進食及下床活動。進食或下床活動都可使膽囊收縮，胃腸蠕動增加引起毒物的再吸收，在體內膽堿酯酶活力很低的情況下更容易發生“反跳”而死亡。所以，筆者建議，患者完全清醒后最好禁食、禁止下床活動3 d以上。

3.6 存在嚴重并發癥，如呼吸衰竭、腦水腫，故認為呼吸衰竭是最重要的并發癥及直接死因。毒物可直接抑制呼吸中樞，也可因用藥不當致肺水腫、腦水腫、呼吸抑制等，進而出現呼吸衰竭致死。腦水腫也是重要死因，與呼吸衰竭關系密切，其發生機制是腦缺氧和毒物對腦細胞的直接損害。

總之，有機磷農藥中毒過程中，除及時徹底洗胃，合理用藥外，應重視并正確實行綜合療法每一環節，加強對生命體征的觀察，發現呼吸異常，及時插管，以提高搶救成功率。

參 考 文 獻

［1］ 陳灝珠.內科學.第4版.北京:人民出版社，1995:852.

［2］ 戚雅芳.急性有機磷農藥中毒的急救護理及搶救要點.中國現代醫生，2010，49（2）：52-53.

（收稿日期：2011-04-21）

（本文編輯：郎威）