86例前盆底懸吊術及陰道后壁橋式縫合術的臨床觀察

[摘要] 目的 探討86例前盆底懸吊術及陰道后壁橋式縫合術的療效及并發癥的處理。方法 選取2006年1月～2008年12月在浙江省寧波市婦女兒童醫院婦產科行前盆底重建術及陰道后壁橋式縫合術86例（其中28例合并壓力性尿失禁同時行尿道中段懸吊術）的資料統計，分析其臨床效果及并發癥的處理情況。結果 86例行前盆底懸吊術及陰道后壁橋式縫合術患者，15例同時行陰式子宮全切術，15例患者術中出血量大于300mL。術中無膀胱損傷、直腸損傷等并發癥。術后2個月首次隨訪率78%，按照子宮脫垂Ⅰ度以下標準治愈率達 100%。遠期不定期隨訪 62例，隨訪率72%，1例陰道后壁脫垂Ⅲ度患者術后3個月出現陰道后壁膨出Ⅲ度再次入院行后盆底重建， 2例（1.0%）出現移植物侵蝕，1例出現陰道緊縮感。3例出現壓力性尿失禁，其中1例術后4個月再次入院行尿道中段懸吊術，2例術后6個月再次隨訪后好轉。結論 前盆底懸吊術及陰道后壁橋式縫合術治療盆腔臟器脫垂近期效果顯著，遠期效果尚有待進一步隨訪。術后有一定的并發癥，選擇手術方式時應個體化治療。

[關鍵詞] 女性盆底功能障礙性疾病 ； 盆底重建術 ； 手術并發癥

[中圖分類號] R713 [文獻標識碼] B [文章編號]1673-9701（2011）32-151-02

Pelvic Floor Anterior Reconstructive Surgery and Vaginal Posterior Bridge Repair :A Clinical Observation of 86 Cases

LI Xin JIANG Bengui

Department of Obstetrics and Gynecology， Ningbo City Women and Children Hospital，Ningbo 315000，China

[Abstract] Objective To investigate the effects and the complication of pelvic floor anterior reconstructive surgery and vaginal posterior bridge repair in 86 cases. Methods Eighty-six cases with pelvic organ prolapse of Ningbo Women and Chindren Hospital from Jan 2006 to Dec 2008 were operated with pelvic floor anterior reconstructive surgery and vaginal posterior bridge repair（28 cases among the total with stress urinary incontinence were operated tension free vaginal tape through obturator）.The effects and complications of the opertion were retrospectively analyzed. Results Fifteen cases among the tatal were operated vaginal hysterectomy，15 cases hemorrhage were larger than 300mL.There had no intraoperative complications occurred.The rate first time follow-up after operation 2 months later was 78%.The patients were Uterus Ⅰstage prolapse after operation，the cases were cured. The rate long-term follow-up after operation was 72%.1 case was operated once again 3 months later because of Ⅲstage vaginal posterior prolapse， 2 cases （1.0%） mesh erosion occurred.1 tightness occurred.3 cases stress urinary incontinence in which 1 case was operated tension free vaginal tape through obturator，2 cases were cured after 6 months later.Conclusion Pelvic floor anterior reconstructive surgery and vaginal posterior bridge repair has well short-time effect，the long time effect need further observation.The operation may bring some postoperative complications to patients.Surgical options should be individualization.

[Key words] Female pelvic floor dysfunction;Pelvic floor reconstructive surgery;Surgical complications

隨著人類壽命的延長和對生活質量要求的提高，盆底功能障礙性疾病的發病率也逐漸上升。其中最常見的是尿失禁、盆腔臟器脫垂。據國內外有關流行病學調查發現，盆底功能障礙性疾病的發病率占女性人群的18%~33%[1]，嚴重影響了身體健康和生活質量。傳統手術方式是陰式子宮全切術和陰道前后壁修補術。近年來，應用移植物行陰道壁修補、Prolift手術、在Prolift基礎上進行改良的盆底重建手術開展迅速，取得了良好的療效。現對2006年1月～2008年12月在我院行前盆底重建及陰道后壁橋式縫合術患者86例報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2006年1月～2008年12月在浙江省寧波市婦女兒童醫院婦產科住院的盆腔臟器脫垂的患者中，行前盆底重建術及陰道后壁橋式縫合術86例，平均年齡55.4歲（34～85歲），其中盆腔臟器脫垂合并壓力性尿失禁28例，絕經患者40例，合并糖尿病16例，高血壓病25例，冠心病4例。盆腔器官脫垂者按盆腔器官脫垂定量分析法[2]（pelvic organ prolaps quantitation，POP-Q），子宮脫垂Ⅰ期5例，Ⅱ期20例，Ⅲ期35例，Ⅳ期26例（其中子宮次全切除術者2例）；陰道前壁脫垂Ⅱ期20例，Ⅲ期30例，Ⅳ期36例；陰道后壁脫垂Ⅰ期71例，Ⅱ期11例，Ⅲ期4例。

1.2 手術方式

86例患者中，既往子宮次全切除術患者2例，其中1例行宮頸薄層液基細胞學檢查后未見上皮內病變及惡性細胞者要求保留宮頸，1例行殘存宮頸切除術。保留子宮患者中2例因“宮頸延長”行宮頸部分切除術。15例患者保留子宮，合并壓力性尿失禁的28例同時行經閉孔尿道中段懸吊術。采用補片為強生公司網片Gynemesh，尿道懸吊帶均采用強生公司產品。

1.3 圍手術期處理

所有患者術前常規術前檢查，合并內科疾病患者增加必要檢查項目，術前調整血壓及血糖情況，必要時內科會診后決定手術時間。術前對患者進行全面評估及POP-Q評分。對陰道薄、充血的患者，術前陰道局部使用雌激素軟膏2周。術前增加B超下殘余尿測定、壓力實驗、指壓實驗及棉簽實驗，對于殘余尿＞50mL患者、有嚴重的急迫性尿失禁、非解剖因素造成的膀胱出口梗阻及逼尿肌無功能等情況不作尿道中段懸吊術。術后常規抗生素預防感染，必要時陰道內黏膜碘消毒。保留尿管2d，拔出尿管后根據自主癥狀決定是否做殘余尿測定。

1.4 隨訪

術后隨訪2～48個月，觀察患者療效及術后并發癥等。

2 結果

2.1 術中情況

86例患者平均手術時間95.6min（30～150min），術中平均出血量110mL（20～500mL），其中15例患者術中出血量大于300mL，術中采取陰道紗布壓迫方法后返回病房后好轉。86例前盆底懸吊術及陰道后壁橋式縫合術中無膀胱損傷、直腸損傷等并發癥。

2.2 術后至住院期間并發癥的處理

86例盆底重建患者2例在術后2d拔出尿管后小便不能自解，予再次留置導尿2 ～3d、口服溴吡斯的明片（生產廠家：上海中西三維藥業，生產批號：20051014），術后復測殘余尿均＜50mL、小便自解順暢后好轉出院。3例患者行前盆底懸吊術及陰道后壁橋式縫合術后出現壓力性尿失禁。予隨訪觀察。

2.3 術后2個月首次隨訪情況

86例患者術后2個月首次隨訪67例，隨訪率78%。術前術后POP-Q分度比較（表1），術后2個月首次隨訪POP-Q分度明顯好轉。28例同時行尿道中段懸吊術患者術后首次隨訪20例，主觀癥狀明顯好轉，滿意度高。3例術后出現壓力性尿失禁患者，2例術后2個月再次隨訪后好轉。其中1例術后4個月再次入院行尿道中段懸吊術，86例患者中術后首次隨訪無網片裸露并發癥出現。

2.4 術后2個月后遠期隨訪

首次隨訪后不定期隨訪患者62例，隨訪率72%。1例患者行陰式子宮全切及前盆底懸吊術及陰道后壁橋式縫合術后3個月出現陰道后壁脫垂Ⅲ度，再次入院行后盆底重建。術后2例出現網片裸露，1例經過修剪后予雌激素軟膏涂抹后好轉，1例經過修剪后6個月后再次出現網片裸露，再次予以修剪后仍在隨訪中。1例出現陰道緊縮感，予隨訪觀察。1例出現會陰不適感，中醫理療對癥治療隨訪中。至目前統計術后遠期并發癥發生率5.8%。

3 討論

隨著世界范圍內人口老齡化，盆腔器官脫垂的患者日益增多，對盆底臟器脫垂患者的研究也在進一步深入中，修復重建手術日益增多并且受到重視。

3.1 治療方法的選擇

盆腔臟器脫垂主要原因是盆底支持結構缺陷、損傷與功能障礙所致，治療方法一般分為手術治療和非手術治療，非手術治療法有盆底肌肉訓練（pelvic floor muscletraining，PFMT）或“Kegel訓練”、 盆底電刺激治療、子宮托等方法，適用于盆腔臟器脫垂Ⅱ度及以下的盆腔脫垂患者。傳統的盆腔臟器脫垂手術方式為陰式子宮切除加陰道前后壁修補，文獻報道其復發率約為20％～40％[3]。曼式手術（Manchester operation）的優點保留了子宮，手術時間短、出血少，缺點是截除主、骶韌帶，使復合體變短， 削弱盆底支持，術后復發率達20%。陰道閉合術（LeFort手術）操作簡單， 出血少，效果好，手術安全性高，但不能性生活。本研究選擇本院行前盆底懸吊術及陰道后壁橋式縫合術患者作為研究對象，28例合并壓力性尿失禁患者同時行尿道中段懸吊術。

隨著科技和工藝發展，應用盆底移植物已成為重要的組織替代物，替代薄弱受損的盆底筋膜組織，在盆底重建手術中的應用越來越廣泛，并顯示出極高的優越性。按照子宮脫垂I度及以下患者為治愈，本文章術后2個月首次隨訪子宮脫垂術前術后治愈率達到100%。臨床滿意度極高。

3.2 應用移植物的并發癥及處理

近年來盆底手術有了較大的進展，應用移植物的盆底手術減少了復發率，但其手術并發癥引起大家的關注。移植物應用的并發癥臨床表現為疼痛、陰道分泌物增多、陰道流血、膀胱排空及排便障礙、性交不適等。嚴重者還可出現難治性網片感染、恥骨后膿腫伴竇道形成、膀胱陰道瘺、直腸陰道瘺等。移植物的侵蝕是最常見的并發癥。本組研究中86例前盆底重建患者中術后不定期隨訪72例，有2例出現移植物的侵蝕。1例經過修剪及應用雌激素軟膏后治愈，1例經過修剪后6個月后再次出現網片裸露，再次予以修剪后仍在隨訪中。Collinet等[4]認為術中保留子宮及盡量減少陰道分離的面積可減少侵蝕的發生。陸葉、楊欣等[5]認為術后常規應用雌激素軟膏對于預防和治療移植物的侵蝕有很好的效果。術中不修剪陰道壁黏膜對于減少術后移植物的侵蝕有利，是值得推廣的。移植物的侵蝕還與移植物的選擇密切相關。

3.3 前景展望

近年來，隨著對盆底解剖研究的深入，新的理論不斷提出，修補材料、手術器械也隨之改進，盆底重建術式逐漸發展。目前沒有哪種術式可以適合于所有的患者[6]，要根據年齡、對性功能的要求、脫垂程度、有無合并癥等綜合考慮，為患者選擇更適合的整體化手術方案。目前研究初步表明，網片手術降低術后復發率，重建盆底功能，但哪一種材料網片更佳、手術的遠期療效等均有待于延長隨訪時間、大規模前瞻性病例對照研究加以驗證。

綜上所述，盆底重建手術是一種新型的手術方式，還缺乏安全性的長期隨訪結果，術后并發癥發生率較高，主要為補片侵蝕及疼痛等，在選擇手術方式時應綜合考慮，選擇適合患者的移植物及手術方式，實行個體化治療原則。

[參考文獻]

[1] 王建六.婦科泌尿學和盆底重建外科[M].第3版.北京：人民衛生出版社，2008：40-41.

[2] 豐有吉， 沈鏗. 婦產科學[M] . 北京：人民衛生出版社，2005：375-376.

[3] Julian TM. The efficacy of Marlex mesh in the repair of severe， recurrent vaginal prolapse of the anterior midvaginal wall[J]. Am J Obstet Gynecol，1996，175（6）：1472-1475.

[4] Collinet P，Belot F，Debodinance P，et a1．Transvaginal mesh'technique for pelvic organ prolapse repair：meshe：Kpo—sure management and risk factors[J]. Int Urogyneeol J Pelvic Floor Dysfunct，2006， 17（4）:315-320.

[5] 陸葉，楊欣 .利用移植物的盆底重建手術并發癥分析及處理[J].中國婦產科臨床雜志，2010，11（1）:5-8.

[6] 李莉莎，甘海英，施麗華.陰道后壁“橋”式縫合術應用于盆底障礙性疾病21例臨床體會[J].中國醫藥導報，2009，6（27）：170-171.

（收稿日期：2011-08-18）