老年呆病診療方案臨床驗證報告

[摘要] 目的 驗證老年呆病診療方案的治療效果。方法 隨機選取老年呆病患者30例，按照中國中醫科學院西苑醫院制訂的老年呆病（老年性癡呆）診療方案臨床驗證方案治療1年后進行療效評價。結果 中醫癥候療效總有效率為80%。治療前后簡易智能狀態量表（MMSE）分值變化有顯著性差異（P＜0.01）。結論 老年呆病診療方案療效確切，值得臨床推廣。

[關鍵詞] 老年呆病；診療方案

[中圖分類號] R741 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2011）32-57-03

Senile Dementia Treatment Program Clinical Validation Report

SUN Li MA Lin XIANG Ke

Jilin Provincial Academy of Chinese Medical Sciences，Changchun 130021，China

[Abstract] Objective To verify the therapeutic effect of senile dementia treatment program. Methods Randomly selected 30 cases of patients with senile dementia，according to clinical validation plan for treatment of senile dementia formulated by the China Academy of Chinese Medical Sciences Xiyuan Hospital treat for one year，then evaluate the curative effect. Results The total effective rate of traditional Chinese medicine symptoms is 80%. Before and after treatment，the MMSE scale score changes significantly different（P＜0.01）. Conclusion Senile dementia treatment program curative effect，worthy of clinical application.

[Key words] Senile dementia；Treatment program

老年呆?。ɡ夏晷园V呆）診療方案臨床驗證是國家“十一五”老年病重點專科研究課題，驗證方案由中國中醫科學院西苑醫院提供。我院于2009年8月～2010年12月參與方案驗證工作，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

共30例，其中男18例，女12例，年齡最大76歲，最小55歲，平均66.8歲。病程最長5年，最短3個月，平均2.2年。

1.2 診斷標準

老年呆病中醫診斷標準：參照1990年中華全國中醫學會老年醫學會和中華全國中醫學會內科學會在北京全國老年癡呆專題學術研討會上討論和修訂后發布的“老年呆病的診斷、辨證分型及療效評定標準（討論稿）”中的診斷標準。

老年呆病中醫辨證分型標準：2002年5月版《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》中藥新藥治療老年期癡呆的臨床研究指導原則擬定AD的中醫辨證草案。分6個主要證候，即心腎不交證、痰熱阻竅證、氣虛痰瘀證、腎虛痰阻證、腎虛痰瘀證和腎虛血瘀證。

1.2.1 心腎不交證 神情淡漠，寡言少語，反應遲鈍，或終日不語，或閉門獨居，或口中喃喃，言辭顛倒，或舉動不經，或忽笑忽哭，耳鳴耳聾，腰膝酸軟，頭暈目眩，心煩不寐，目赤口干，舌質淡紅，舌苔薄白，脈細數。

1.2.2 痰熱阻竅證 智能減退，表情呆鈍，精神抑郁，靜而多喜，或躁擾不寧，多言善誤，失眠心悸，或默默無語，頭重如裹，口多痰涎，脘脹納呆，肢體困重，舌暗紅苔黃膩，脈滑數。

1.2.3 腎虛血瘀證 表情遲鈍，言語不利，近事或遠事易忘，易驚恐，或思維異常，或情志性格改變，或行為古怪，伴肌膚甲錯紫紺，面色晦暗，口渴不欲飲，腰膝酸軟，耳鳴，齒動，夜尿頻多，舌質瘀暗或有瘀點瘀斑，舌下脈絡瘀張青紫，脈沉澀或結代。

1.2.4 腎虛痰阻證 智能減退，表情呆鈍，精神抑郁，靜而多喜，或默默無語，腰膝酸軟，耳鳴，齒動，夜尿頻多，頭重如裹，口多痰涎，脘脹納呆，肢體困重，舌淡苔白膩，脈沉滑。

1.2.5 氣虛痰瘀證 智能減退，反應遲鈍，肢倦乏力，脘腹脹滿，心悸少寐，語言顛倒或少言，舌暗邊有瘀斑齒痕，舌苔膩，脈沉細或細澀。

1.2.6 腎虛痰瘀證 健忘，反應遲鈍，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，倦怠乏力，頭重如裹，口多涎沫，伴肌膚甲錯，舌質暗或有瘀點瘀斑，或舌質淡，苔白膩，脈弦滑。

1.3 老年性癡呆（AD）西醫診斷標準

采用NINCDS-ADRDA標準（美國神經病學、語言障礙和卒中研究所老年性癡呆和相關疾病學會標準）。①臨床檢查為癡呆（采用美國精神病協會《美國精神病學會的精神障礙診斷手冊和統計手冊標準，第四冊，1994年修訂》（DSM-Ⅳ）癡呆診斷標準），并由神經心理檢查確定；②兩種或兩種以上認知功能損害；③進行性惡化；④意識狀態無改變；⑤40～90歲起病，常在60歲以后；⑥排除了系統疾病或其他器質性腦病所致的記憶或認知障礙支持擬診的條件；⑦特殊認知功能的進行性衰退化如失語、失用、失認；⑧損害日常生活能力及行為的改變；⑨家族中有類似病史；⑩實驗室檢查結果：腰穿腦壓正常，腦電圖正?；驘o特異改變如慢波增加。

1.4 癡呆分級標準

采用CDR分級標準（1～2為輕、中度癡呆）。

1.5 納入標準

（1）年齡50～80歲。（2）男女均可。（3）符合DSM-Ⅳ癡呆診斷標準、NINCDS-ADRDA老年性癡呆診斷標準以及中醫辯證為心腎不交證、痰熱阻竅證、氣虛痰瘀證、腎虛痰瘀證和腎虛血瘀證。（4）簡易智能狀態檢查（MMSE）評分在＞10分和≤24分之間，并根據文化程度進行調整（文盲不納入，小學程度≤20，中學以上程度≤23）。（5）CDR在1～2，為輕、中度癡呆。（6）海金斯基缺血指數量表里（HIS）≤4分，或無卒中病史或中風后3個月以上而HIS為5分、6分者，亦可納入。（7）漢密爾頓抑郁量表（HAMD）≤10分。（8）體重50～90kg。（9）受試者自愿并有受試者或監護人員簽署知情同意書。（10）對藥物研究意義有正確認識，對研究人員的觀察和評價有良好的依從性。

1.6 排除標準

（1）重度癡呆，即MMSE評分≤10分，或GDS評分＞5期者。（2）患有血管性癡呆（HIS＞7分）或有其他原因所致的癡呆者。（3）HAMD＞11分。（4）體質過敏者，對所提供藥物不能耐受者。（5）在4周內參加或正在參加其他臨床研究者。（6）患有其他影響診斷標準評價的疾病或情況。

1.7 治療方法

1.7.1 中醫內治法 （1）心腎不交證：交通心腎方（山茱萸15g，女貞子15g，菟絲子15g，枸杞20g，生地15g，益智仁20g，酸棗仁10g，遠志10g，黃連10g，肉桂5g，菖蒲15g，陳皮10g，澤瀉10g。伴心神不安，憂郁失眠者，加合歡花、百合、夜交藤、五味子；伴大便秘結，加大黃、火麻仁）。（2）痰熱阻竅證：中藥湯劑，加味黃連溫膽湯（黃連9g，茯苓15g，陳皮12g，清半夏10g，枳實10g，竹茹10g，菖蒲10g，益智仁12g，川芎12g，甘草10g。痰熱較重者可加膽星、地龍；痰濕較盛者可合上三仁湯加減；痰瘀交阻者加地龍、郁金、丹參等；納差者加炒三仙、雞內金；夢寐不安者加夜交藤、合歡皮；情感脆弱、情緒異常者，加郁金、生龍牡、蓮子心；血虛加阿膠珠、當歸等；氣虛者加黃芪；脾虛甚者加茯苓、炒白術）。中成藥，清開靈口服液：牛黃，水牛角，黃芩，金銀花，梔子?？诜?，一次10～20mL，一日3次。（3）腎虛血瘀證：健腦通脈湯（淫羊藿25g，何首烏15g，熟地黃15g，炒菟絲子15g，黃芪30g，丹參30g，川芎15g，山楂30g，炒棗仁15g，桑葉15g。如久病氣血不足者，可加用黨參、當歸等品；瘀血日久，血虛明顯者，可重用熟地、當歸之品，尚可配伍雞血藤、赤芍、桃仁、紅花等以補血活血；久病血瘀化熱者，虛火上炎以致頭痛者，可加用桑葉、菊花、鉤藤等清利頭目之品；化熱致肝胃不合者，可加用竹茹、法半夏以和胃降逆）。（4）腎虛痰阻證：益智靈（菟絲子24g，人參10g，熟地20g，天門冬10g，巴戟天20g，丹參20g，浙貝母15g，辛夷10g，制膽星10g，法半夏10g，炙遠志6g）。（5）氣虛痰瘀：中藥湯劑，參麻益智湯（人參12g，黃芪30g，天麻12g，菖蒲10g，地龍12g，川芎12g，丹參30g，郁金12g。若患者日久兼見腎氣虛者，可加制首烏、胡桃肉、山藥、益智仁等；伴血虛征象者可加阿膠珠、當歸；心悸易驚者可加遠志、合歡皮、酸棗仁；血瘀較重者加桃仁、葛根、紅花等；痰濁較重者加僵蠶、半夏、膽星等）。中成藥，腦血疏通口服液：黃芪、水蛭、大黃、石菖蒲、丹皮、牛膝、川芎?？诜淮?0mL，一日2次。（6）腎虛痰瘀證：益智方（何首烏15g，益智仁10g，石菖蒲12g，鹿角膠12g，龜板膠12g，熟地9g，枸杞12g，郁金10g，砂仁10g，當歸12g，川芎12g，桃仁9g，半夏12g，竹茹12g，膽星12g）。

1.7.2 中醫外治法 （1）針灸：①選用中脘、豐隆、內關、涌泉、人迎、風池等穴，采用毫針，使用捻轉補瀉法，中脘、豐隆、內關用瀉法，涌泉、人迎、風池用補法，施術30min，留針20min，每日1次，30d為1個療程。具有化濁益智之效。②主穴：百會、神庭、風府、風池、水溝、四神穴。配穴：神門、內關、足三里、三陰交、腦戶。主穴為主，酌加配穴，取28號或30號1.5寸毫針，頭部穴位采用平刺法，進針0.8～1寸。捻轉得氣后連接G-6805電針儀，連續波，頻率為45次/min，電流強度以患者能耐受為度。留針45min，每隔15分鐘手法行針1次，施提插捻轉手法。每日1次，12次為1個療程，療程間隔3d。③主穴：四神聰、本神（雙）、百會、風池（雙），內關。配穴：心肝火盛取太沖、行間、少府均雙；氣滯血瘀取合谷、血海均雙；痰濁阻竅加足三里（雙）、豐隆（雙）、人中；髓海不足加太溪（雙）、風府、絕骨（雙）、大椎；肝腎不足加肝俞、腎俞、命門均雙；脾腎兩虛加脾俞、腎俞、足三里、三陰交、太溪均雙。同時口眼歪斜取地倉透頰車、下關、迎香均患側、合谷（健側）、陽白、承泣、合谷；半身不遂取肩髃、曲池、手三里、外關、合谷、環跳、陽陵泉、足三里均取患側。平刺，得氣后主穴接電針儀，余穴平補平瀉。每日1次，12次為1個療程，療程間隔3d。（2）推拿治療：取穴：百會、風池（雙）、翳風（雙）、四白（雙）、印堂、心俞（雙）、腎俞（雙）。操作方法：患者取仰臥位用拇指指腹按揉百會，順時針36次，逆時針36次。用中指指腹按揉風池（雙）、翳風（雙）順時針36次，逆時針36次。用拇指指腹按揉四白（雙）、印堂順時針36次，逆時針36次。用拇指指腹按揉心俞（雙）、腎俞（雙）順時針36次，逆時針36次。時間：每日按摩1次，15min/次。療程：30次為1個療程，共治療3個療程。（3）穴位貼敷：益智散（杜仲、牛夕、桃仁、紅花、半夏）、姜汁及醋汁調制為綠豆大小顆粒，置于lcm×1.5cm紗布或創可貼中間，貼在氣海，關元，腎俞穴位上，使患者穴位有脹感或癢感。

1.7.3 特種康復措施 （1）記憶力的康復。①形象化記憶法：讓患者把要記憶的事情或具體形象聯系起來記；外界輔助記憶法，通過筆記記、運用日歷、報鳴鐘等外界輔助記憶。②瞬時記憶：可以念一串不按順序的數字，從3位數起，每次增加一位數，念完后立即讓患者復述，直到不能復述為止。③短時記憶：給患者看幾件物品，令其記憶，然后請他回憶剛才看到的東西。④長時記憶：讓患者回憶最近來探訪過的親戚朋友的名字，前幾天看過的電影的內容，身邊發生的事情等。⑤彩色積木排列訓練法：用不同顏色的木塊，以每3秒一塊的速度向患者出示，出示完畢后，讓患者按訓練師出示的順序出示木塊，反復10次，連續2次無錯誤或全部正確時就可加大難度，如增加木塊數量或縮短出示時間等。（2）智力障礙的康復。示范某一簡單的動作，如刷牙，取出牙膏牙刷，把牙膏擠到牙刷上，讓患者按順序完成動作，如果患者反應正確，可以給予更復雜的動作讓患者自己分析。平時就一些生活的簡單問題詢問患者。比如取出報紙，讓患者閱讀，根據報紙內容提出問題讓患者回答，如報紙的名稱，重要的信息，報紙的日期等。

1.8 觀察指標

1.8.1 療效性觀測指標 （1）中醫證候表現，包括臨床癥狀、體征及舌象、脈象；（2）智能改變：簡易智能狀態檢查表（MMSE）。

1.8.2 安全性觀測指標 （1）一般體格檢查：呼吸、心率、血壓、脈搏、體溫等；（2）血、尿常規化驗；（3）心電圖、肝功能（ALT、AST）、腎功能（BUN、Cr）檢查。

1.9 療效標準

參照2002年5月版《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》中藥新藥治療老年期癡呆的臨床研究指導原則。證候療效標準：按評分法（尼莫地平法），即減分率＝[（治療前積分-治療后積分）÷治療前積分]×100％。臨床痊愈：臨床癥狀、體征消失或基本消失，癥候減分率≥95％；顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，減分率≥70％；有效（好轉）：臨床癥狀、體征均有好轉，減分率≥30％；無效：臨床癥狀、體征無明顯改善，減分率＜30％。

1.10 統計學方法

計量資料采用t檢驗，用均數±標準差（χ±s）表示。計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 中醫證候療效

總有效率為80%，其中痊愈2例，占6.7%；顯效12例，占40%；有效10例，占33.3%；無效6例，占20%。

2.2 簡易智能狀態量表（MMSE）評分比較

分值用均數±標準差表示。治療前為（14.27±2.10）分，治療3個月后分值為（20.69±1.67）分，治療1年后分值為（24.59±1.38）分。治療3個月后分值與治療前比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療1年后分值與治療前比較，差異有顯著統計學意義（P＜0.01）。說明治療后MMSE量表評分確有改善，而且治療1年以后的改善更為明顯。

3 討論

老年呆病又稱老年性癡呆（VD），是老年期常見的一組慢性進行性精神衰退性疾病，臨床主要為記憶力、注意力、思維理解能力、定向能力和情感、人格障礙等，是嚴重危害老年人身心健康的重大疾病之一。隨著人類社會進入老齡化，老年癡呆的發病率也呈上升趨勢。我們按照心腎不交、痰熱阻竅、氣虛痰瘀、腎虛痰阻、腎虛痰瘀和腎虛血瘀六個證型進行論治，內外治法相結合，取得了較滿意療效。其機理如下。

老年性癡呆的基本病理變化是腦髓空虛。清代王清任指出：“小兒無記性者，腦髓未滿；年高無記性者，腦髓漸空也”?！鹅`樞經·海論》亦云：“髓海有余，則輕勁多力，自過其度；髓海不足，則腦轉耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，倦怠安臥?！笨梢娔X髓是人精神活動的物質基礎和源泉所在，腦髓空虛則神機失用，記憶無權，漸發為癡呆。而腎精與腦有著極為密切的關系。腎精的盛衰直接影響腦髓的虧盈，髓少腦空，元神不得守位，而致神明錯亂，精髓逐漸枯萎，所以腎虛精髓不足是老年性癡呆的發病基礎[1]。在此基礎上，又可化生痰濁、瘀血、內熱等病理產物，各種因素相互錯雜，生成各種臨床證型。根據各種證型不同，分別給予補腎、化痰、活血、清熱等治法，取得了較滿意療效。

針刺、按摩、穴位貼敷等外治法也是中醫治療老年性癡呆的重要方法。羅玳紅等[2]研究證實，電針治療能有效降低血清β-淀粉樣蛋白。黎氏認為，運用中醫中藥，配合推拿法康復治療老年性癡呆的效果，優于單用中藥或單用中醫推拿法的效果[3]。針藥并用，多種方法相結合會提高老年性癡呆患者的臨床治療有效率，為老年性癡呆的治療提供一種新思路[4]。

[參考文獻]

[1] 胡梅芳. 老年性癡呆從腎虛痰瘀論治[J]． 浙江中醫藥大學學報，2009，33（3）：375-376.

[2] 羅玳紅，鄒婷，黃慶儀. 電針對腎虛型老年性癡呆的療效及β-淀粉樣蛋白的影響臨床觀察[J]．醫藥世界，2006，9：64-66.

[3] 黎其才，王明全. 中醫治療117例老年性癡呆臨床體會[J]. 四川中醫，2008，26（3）：61-62.

[4] 付平，王燕平，劉飛. 針灸治療老年性癡呆的臨床研究進展[J]．北京中醫藥大學學報，2006，13（5）：24-26.

（收稿日期：2011-09-01）