維持性血液透析患者并發消化道出血的護理體會

[摘要] 目的 總結維持性血液透析（MHD）并發消化道出血患者的護理經驗。方法 以2006年3月～2011年3月在我院行MHD治療并發消化道出血的患者為研究對象，隨機分為干預組和對照組，干預組在常規治療和護理基礎上與綜合護理干預（出血前積極宣教，出血時加強心理護理和基礎護理，重點進行透析中護理，指出透析前用肝素鹽水預沖管路和透析中血流量大于250mL/min對完成無肝素透析最為重要），對照組只進行常規治療和護理。結果 干預組ICU住院例數、死亡例數、平均住院時間和平均住院費用均顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；干預組治愈率顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 綜合護理干預可有效提高治愈率，降低死亡率，減少住院時間和住院費用。

[關鍵詞] 維持性血液透析；消化道出血；護理

[中圖分類號] R473.5 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2011）32-116-02

The Nursing Experience of the Patients Suffered Maintenance Hemodialysis Complicated with Digestive Tract Hemorrhage

WANG Jing XU Chaohong LV Huihui

The First People’s Hospital of Wenling City，Wenling 317500，China

[Abstract] Objective Summary the nursing experience of the patients suffered maintenance hemodialysis（MHD）complicated with digestive tract hemorrhage（DTH）. Methods The patients suffered MHD complicated with DTH in our hospital from Mar 2006 to Mar 2011 were randomly divided into intervention group and control group，the intervention group received routine nursing care and comprehensive nursing intervention，and the control group only received routine nursing care. Results The ICU hospitalized cases，death cases，the average duration of hospitalization and hospitalization costs in the intervention group were significantly lower than that in control group（P＜0.05）；The cure rate of intervention group was significantly higher than that of the control group（P＜0.05）. Conclusion Comprehensive nursing intervention can effectively improve the cure rate，decrease mortality，reduced hospital stay and cost of hospitalization.

[Key words] Maintenance hemodialysis；Digestive tract hemorrhage；Nursing

消化道出血是維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者嚴重的并發癥之一，發生率達10%～15%[1]。因MHD患者需規律透析維持生命，但透析中需使用抗凝藥物，這就與消化道出血的治療背道而馳，這一治療矛盾增加了疾病風險和治療難度，因此加強對這些患者的護理，最大程度地挽救患者的生命是臨床工作的重點。作為我市最大的透析中心，我們對并發消化道出血的MHD患者的護理有著豐富的經驗，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年3月～2011年3月在我院行MHD患者共342例，45例發生消化道出血，發生率為13.16%。其中男28例，女17例，平均年齡（43.78±5.61）歲，透析時間為（60.25±10.32）個月。腎臟原發病依次為慢性腎小球腎炎24例，高血壓腎損害8例，糖尿病腎病6例，狼瘡性腎炎3例，梗阻性腎病2例，病因不詳2例。治療方法：對于血壓無明顯下降（收縮壓下降30mmHg以內）、血紅蛋白下降小于20g/L的患者，予禁食、止血、抑酸、無肝素透析等治療。對于血壓明顯下降（收縮壓下降超過50mmHg）、血紅蛋白下降超過50g/L的患者，除上述治療外還需輸紅細胞懸液和升壓等治療。

1.2 研究方法

將45例MHD患者按隨機數字表法分成干預組23例和對照組22例。干預組在常規護理基礎上給予綜合護理干預，對照組僅給予常規護理。療效評價標準以治愈（大便顏色轉黃，大便隱血試驗陰性連續3d以上）率、ICU住院例數、死亡例數、平均住院時間和平均住院費用來評價療效。

1.3 綜合護理干預方法

護士必須嚴格培訓以下護理方法，并經兩位副主任護師以上職稱護士考核通過。

1.3.1 出血發生前的宣教護理 告知患者：第一，MHD患者為消化道出血的高危人群，容易出現消化道出血；第二，消化道出血的表現：最常見的為黑便，其次為便血或嘔血；第三，當出現黑便或便血或嘔血時及時就診并化驗大便隱血試驗。監督患者：第一，至少每個月進行大便隱血試驗檢查，有出血表現時隨時檢查；第二，對于有消化性潰瘍及肝硬化患者督促其定期行胃鏡檢查；第三，有痔瘡者去肛腸科檢查。

1.3.2 出血后的護理 （1）加強心理護理：恐懼、煩躁是MHD并發消化道出血患者最常見的心態，因此，對于此類患者應該加強和患者的溝通，進行心理疏導，保持病室安靜，減少探視，耐心講解病情。最好讓平時口碑最好的護師對其進行護理，減少其恐懼感，增強其治病的信心，積極配合治療。（2）加強基礎護理，判斷出血量及有無再出血：對于明確消化道出血的MHD患者均應進行心電監護，加強生命體征監測，一般至少半小時記錄一次生命體征，當血壓下降時及時通知醫師。大小便應在床上進行，護師應指導并協助家屬接便盆，減少患者活動。對于嘔血患者還應做好口腔護理。密切注意大便、嘔吐物的顏色、次數、數量及性質，估計出血量及程度，準確記錄24h出入量。估計出血量的方法[2，3]：大便隱血試驗陽性者提示出血量在5～10mL；出現黑便提示出血量在50～70mL左右，一次出血量不超過100mL一般不會引起全身癥狀；嘔血者，提示出血量大約為250～300mL；若出血量超過1000mL就會出現急性循環衰竭的表現。如果患者由平臥位改為半臥位，同時出現脈搏增快、血壓下降、頭暈、出汗甚至暈厥，則表示出血量大，有緊急輸血的指征。患者脈搏血壓穩定在正常水平，大便為黃色，提示出血停止。若出現下列情況則提示繼續出血[3]：①反復嘔血、便血，甚至嘔吐物由咖啡樣轉鮮紅色，黑便次數增多，便質稀藻色澤轉為暗紅色或鮮紅色，且腸鳴音亢進。②周圍循環衰竭的表現經足量補液后，未見好轉，血壓波動，中心靜脈壓不穩定。③紅細胞和血紅蛋白繼續下降，網織紅細胞繼續升高。④足量的補液尿素正常的情況下，血尿素氮持續升高或再次升高。（3）透析中的護理：透析中的護理極其重要，血透護士在救治尿毒癥消化道出血的患者中起著至關重要的作用。對于這類患者通常采用無肝素透析。必須由經驗豐富的護師專門行透析操作和護理。透析前，透析器內以含肝素2000U的生理鹽水1000mL預沖。透析開始前再用不含肝素的生理鹽水沖凈透析器。血透時采用高流量[（250～350）mL/min]以減少血栓形成，以后每15min左右用25～50mL生理鹽水從動脈端快速充注一次，沖進去的生理鹽水盡量超濾出。（4）飲食護理：對于嘔血及明顯活動性出血者必須禁食、水，并予胃腸減壓，可將胃腸道積聚的血液和氣體吸出，防止患者嘔血發生窒息，且有利于判斷有無繼續出血；對于無嘔血及無明顯活動性出血者可選用溫涼、清淡、無刺激性流食，因進食可減少胃收縮活動并可中和胃酸，促進潰瘍愈合。出血停止后，改用營養豐富和易消化的半流食、軟食，開始少量多餐，以后改為正常飲食。食用營養和易于消化的食物，忌食生拌菜、粗纖蔬菜、刺激性食物及濃茶、咖啡等，因其能促使胃酸分泌，不利于潰瘍愈合。

1.4 統計學處理

采用SPSS13.0統計軟件進行分析，計量資料以均數±標準差表示，計數資料采用頻數及構成比表示。符合正態分布的兩樣本比較用成組t檢驗；不符合正態分布的則改用非參數檢驗方法。計數資料比較用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

干預組ICU住院例數、死亡例數、平均住院時間和平均住院費用均顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；干預組治愈率顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

3 討論

3.1 明確MHD患者消化道出血的原因并及時預防

MHD患者消化道出血最主要是受原發病尿毒癥的影響。尿毒癥患者雖經規律透析可排除一部分體內毒素，但臨床中不難發現，其體內殘留毒素仍較多，難以全部排出，刺激胃腸道，降低毛細血管脆性，影響凝血功能。在45例尿毒癥患者中，血肌酐大于1000μmol/L的達36人，占80%，可見這些患者體內毒素較高。活化部分凝血時間（ATPP）＞50s的患者有40例，占88.89%。尿毒癥時毒素排泄通道也發生了較大改變。尿毒癥患者腸道內每日排出尿素70g、肌酐2.5g、尿酸2.5g、磷2g，明顯多于尿液中每日排出的含量[2]。腸道中的細菌將毒素分解為碳酸和氨，刺激胃腸黏膜，造成黏膜炎癥或潰瘍，誘發黏膜出血。此外，血透過程中使用肝素也可增加消化道出血風險。可見，加強透析和正確使用肝素是預防MHD患者消化道出血的重要措施。正因為明確了消化道出血原因，干預組患者每個月必須復查大便隱血試驗，對于反復大便隱血試驗陽性患者予查胃鏡，請肛腸科會診，且告知患者大便顏色變黑、嘔血等情況及時隨訪，對大便隱血長期陽性的患者需減少血透中肝素用量。因此，干預組患者大多及時就診，得到了早期干預。

3.2 重視專科護理，及時發現病情

一般消化道出血患者是在消化科就診，然而，MHD并發消化道出血則常在ICU或腎內科住院治療。本研究的綜合護理干預中再次強調了如何判斷出血量，如何判斷出血有無停止等消化科護理要點。保證責任護士能夠及時發現病情變化，配合醫師治療。干預組死亡患者只有2例，顯著低于對照組。這與責任護士能夠及時發現并報告病情變化、及時搶救有著重要關系。

3.3 抓住無肝素血液透析要點是搶救成功的關鍵

消化道出血后一方面紅細胞破壞，可出現高鉀血癥[4]，另一方面大量含氮物質在腸道中堆積，可出現血氨升高，引起腦病[5]。因此，必須做到透析充分，排除含氮毒素，維持電解質平衡。無肝素血液透析是消化道出血以后必備的透析方式，必須注意兩點：第一，透析前用肝素鹽水預沖管路極其重要，可大大降低透析管路凝血的機會，但肝素用量不能多，我們采用2U/mL的濃度，效果滿意，不凝血，也未增加出血風險。第二，血流量必須較快，干預組23例患者均達到250mL/min以上，每位患者每次透析時間均超過3h。對照組患者未常規使用肝素預沖管路，血流量未要求250mL/min以上（大部分220mL/min），因此，對照組患者每次血液透析時間均小于2h，透析不充分。

[參考文獻]

[1] McGahan L. Continuous erythropoietin receptor activator（Mircera）for renal anemia[J]. Issues Emerg Health Technol，2008，1（113）：1-6.

[2] Feinfeld DA，Bargouthi H，Niaz Q，et al. Massive and disproportionate elevation of blood urea nitrogen in acute azotemia[J]. Int Urol Nephrol，2002，34（1）：143-145.

[3] 陳灝珠．實用內科學[M]．第12版. 北京：人民衛生出版社，2005：1840．

[4] 盧瑛. 維持性血液透析患者55例死亡分析及對策[J]. 中國當代醫藥，2010，17（22）：245-249.

[5] 余詠紅. 終末期腎病規律血液透析并發消化道出血32例分析[J]. 中國誤診學雜志，2011，11（12）：2972.

（收稿日期：2011-09-06）