外科治療70歲以上老年食管癌62例

作者單位：410005 長沙市第一醫院

通訊作者：黎明

【摘要】 目的 探討外科治療70歲以上老年患者食管癌的治療特點及并發癥防治。方法 總結分析筆者所在醫院1997年1月～2008年6月共收治70～79歲老年食管癌患者62例，男60例，女2例，腫瘤長度4～9 cm，其中上段及中上段癌8例，中段癌34例，下段癌20例。腫瘤根治切除58例，切除率93.8%。切除患者均采用胃代食管術，大網膜包繞吻合口。結果 圍手術期因肺部感染死亡1例，死亡率1.6%，61例好轉出院。患者隨診1～5年，4例未能切除者術后2～4個月死于多器官臟器衰竭。57例根治術后隨訪，1年生存52例，3年生存22例，5年生存4例。結論 老年食管癌患者手術前應嚴格掌握手術適應證及禁忌證，充分的術前準備，合理的術式，精細操作是老年食管癌患者手術成功的關鍵。

【關鍵詞】 老年； 食管癌； 根治術

食管癌是我國發病率較高的消化道惡性腫瘤，多數發生在50歲以上的老年人群^［1］。伴隨著我國社會老齡化的發展，老年食管癌患者也在逐年增加。現回顧性分析筆者所在醫院62例70歲以上老年食管癌患者臨床治療情況，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例選取本院1997年1月～2008年6月共收治70～79歲老年食管癌患者62例，男60例，女2例，腫瘤長度4～9 cm，其中上段及中上段癌8例，中段癌34例，下段癌20例。術前可進流食或半流食56例，進食困難6例。伴輕度脫水38例，中度脫水9例，伴肺部感染15例，合并冠心病、心律失常、高血壓、肺氣腫、慢性肝炎、糖尿病患者35例。62例均行手術治療，4例患者術中發現不能切除腫瘤，58例根治性切除腫瘤，術后進行化療1～4療程。

1.2 術前準備 入院后經7～15 d準備，控制肺部感染，糾正水及電解質失衡，血壓、血糖控制在正常水平，保護心、肺、肝、腎功能，糾正低蛋白血癥，術前各項實驗室檢查基本達到正常。術前常規用慶大霉素鹽水沖洗食管3～5 d。

1.3 手術方法 術前均留置胃管及尿管，采用氣管插管靜脈復合麻醉。采用右側開胸頸部吻合8例；右胸腹聯合切口，右胸腔頂部吻合5例；左側開胸左胸內弓上吻合43例；弓下吻合2例，采取短路手術2例，采取胃造瘺2例，腫瘤未能切除4例。58例根治術，均完整切除腫瘤，切除范圍距腫瘤上下緣大于4～5 cm完整切除腫瘤，常規行各組淋巴結清掃，對腫瘤已侵及深肌層患者，在腫瘤處常規用無水酒精紗布填塞半小時，并用50 ℃～55 ℃蒸餾水浸泡半小時。吻合方法：食管-胃置入吻合22例，腫瘤切除后，食管殘端成型，黏膜略長于肌層1 cm，黏膜外翻縫合。在胃壁切開1.8～2 cm切口，食管插入胃內1.0～1.5 cm，胃壁分兩層縫在食管肌層。圍繞式二層間斷縫合36例，內套1.5～2 cm。全組均注意保護胃底血液循環，并仔細分離大網膜，用帶蒂大網膜包繞吻合口。術后病理報告：57例為鱗狀細胞癌，1例未分化癌；8例腫瘤侵及肌層，2例手術殘端有癌細胞殘留，33例存在淋巴結轉移。術后根據具體病情給予1～4個療程的輔助化療。

1.4 相關并發癥 本組病例術后發生相關并發癥30例，具體見表1。經臨床積極治療，1例死于肺部感染致心肺功能衰竭，余病例均經積極治療后痊愈出院。

表1 相關并發癥與發病率（n，%）

2 結果

本組所行的58例食管癌根治術的患者，除1例術后死于肺部感染外，術后均隨訪1～5年。術后第1年內死亡5例，其中3例死于腫瘤廣泛轉移，2例死于冠心病和心肌梗死。術后1年生存52例，3年生存22例，5年生存4例。

3 討論

3.1 必須作好術前準備 老年人免疫抗能降低，常因吞咽困難導致術前的營養不良、脫水、貧血、低蛋白血癥，并且患者中50%～60%都有各種心肺功能不全及伴隨疾病 ^［2］。若不重視術前準備，會大大增加術中及術后的危險性。除對術前各項異常情況盡力糾正外，特別應注意控制肺部感染，訓練有效咳痰。術前應禁煙1周以上，積極改善肺功能。本組術后肺部感染8例，死亡1例。相關研究報導食管癌術后發生9例肺部并發癥，死亡8例。老年人常伴有冠心病、心律心律失常等相關疾病。正常竇房結和心臟傳導纖維的密度隨著年齡增加而逐漸減少，老年竇房結細胞數量僅為年輕人的10%左右^［3］。老年患者大手術后的死亡率為10%～33%，多死于呼吸和心臟相關并發癥^［4］。術前應間段給予吸氧，每日給予極化液（GIK），專科規范治療高血壓，改善心功能以能耐受手術。

3.2 選擇合理術式，精細操作，預防術后的并發癥 老年人手術在達到根治目的前提下，應盡量減少手術副損傷。本組對曾患左胸膜炎及左肺部疾病5例，采用右側開胸，術中出血及相關并發癥明顯減少^［5］。對營養不良、低蛋白血癥，采取將食管插入胃吻合口雙層縫合，明顯減少了術后吻合口瘺的發生。二次開胸對于老年患者來說，會大大增加其死亡率，本組病例在術者精細操作、仔細止血，有效地防止了二次開胸的發生。本組均分離出大網膜，用帶蒂大網膜包繞吻合口，胸內無一例吻合口瘺發生。術中放置十二指腸鼻飼管及胃管，進行有效胃腸減壓。術后3～4 d即可鼻飼流食，在保證營養的同時也節約了大筆費用。食管床分離組織均給予可靠結扎，防止乳糜胸的發生，本組無一例乳糜胸發生。開胸時盡量減少肋骨骨折，關胸時對肋骨骨折進行適當固定，能夠有利于患者術后呼吸功能恢復及有效排痰^［6］。

3.3 正確把握老年食管癌手術適應證及禁忌證 以往對70歲以上老年食管癌手術認為危險性大、死亡率高，常趨于保守治療。但采取保守治療的患者不但生活質量差，還常常在短期內死亡。自1997年本院開展此項治療以來，共收治62例患者，術后第一年存活率83.8%，取得了滿意效果。證明只要有手術適應證，高齡不是手術禁忌證。多數老年人實際年齡與生理年齡有較大區別，必須仔細分析患者全身情況，特別應詳細檢查患者心肺功能，評估心肺功能對麻醉手術的耐受，了解合并相關疾病是否能夠及時糾正。以往認為下段食管癌長度>7 cm，中段>5 cm已無手術適應證。本組中經術前檢查發現腫瘤長度>5 cm，占總病例的92%，術后有效切除率達93.3%。總結本組經驗，在確保術者手法熟練、高度精細的前提下，手術適應證可適當放寬。但為了保障手術的實際治療效果，本組的手術禁忌證為：（1）uicc分期為Ⅲ晚并Ⅳ者；（2）已發生食管癌穿孔者；（3）心肺等主要臟器損害或全身情況衰竭不能耐受手術者。手術時對腫瘤不能完整、徹底切除，而力爭部分切除或分塊切除，這是違反外科腫瘤學原則的，實際對患者是有害的。

隨著醫療技術的發展，新的化療藥物的出現、基因靶向治療的發展等為食管癌的治療提供了新的切入點，老年患者的術后生存期也在逐漸提高。外科手術作為食管癌整體治療的重要手段之一，在嚴格掌握手術適應證及禁忌證，充分的術前準備，合理的術式，能夠為食管癌的治療提供更加滿意的臨床效果。

參 考 文 獻

［1］ 鄧國明，張開鄂，陳意標.青年與老年食管癌的臨床對比分析.腫瘤基礎與臨床，2010，23（6）:507-508.

［2］ 張新良，王曉萍，張道富.41例老年食管癌的臨床特點和放療療效觀察.臨床腫瘤學雜志，2010，15（3）:239-240.

［3］ Joo JB，Debord JR，Montgomery CE.et al.Periopemtive factors predictors of oprative mortality and morbidity in pneumonectomy.Am Surg，2001，67（4）：318-321.

［4］ 顧戈平.老年食管癌賁門癌手術治療體會.江西醫藥，2010，45（1）:26-27.

［5］ 劉彥中，韓文周，侯良寶.978例老年食管癌的手術治療分析.臨床腫瘤學雜志，2008，13（3）:258-259.

［6］ 王建立.食管癌手術并發癥的臨床診斷與治療分析.中國現代醫生，2009，24：58-59.

（收稿日期：2011-05-25）

（本文編輯：王春蕓）