臨床輸血相關差錯分析

作者單位：636000 四川省巴中市中心血站

通訊作者：何佳玲

【摘要】 目的 探討輸血相關差錯的來源和專業責任，并制定相應的對策。方法 對2004年1月～2007年12月間發生的輸血相關差錯進行回顧性研究。結果 在418起輸血相關差錯中，6起（1.44%）發生在血站，412 起（98.56%）發生在醫院內部；醫生、護士和血庫工作人員是差錯最主要的責任者（95.46%）。結論 加強臨床輸血管理，通過對醫護人員的培訓和強制性制度，可以使輸血相關差錯降到最低，從根本上增強輸血的安全性。

【關鍵詞】 輸血； 差錯； 責任

輸血治療是臨床醫學的重要手段之一，已有近百年的歷史。然而，血液從采集到輸注要經歷多個環節，每一個環節均有可能發生差錯，這些差錯可能發生在標本采集、實驗室標本處理過程、血型鑒定、血液篩查、合血以及發血和輸血過程中。在輸血安全日益受到重視的情況下，國內卻對輸血相關差錯這方面的報到非常少，現對本市醫療機構發生的418例輸血相關差錯分析報告如下。

1 資料和方法

筆者回顧性的研究了2004年1月～2007年12月間的418例輸血相關差錯，探討差錯的來源和專業責任。并根據差錯的來源對差錯進行以下分類：（1）血站差錯；（2）血庫內部的技術性失誤或筆誤歸納為血庫的差錯；（3）病區差錯：包括標簽差錯、申請表填寫錯誤以及其他床邊差錯；（4）檢驗科差錯。

2 結果

經調查本市醫療機構在2004年1月～2007年12月間共發生了418起差錯。在這418起差錯中，6起（1.44%）發生在血站，412起（98.56%）發生在醫院內部，具體見表1。在412起差錯中，醫生、護士和血庫工作人員是差錯最主要的責任者399起（95.46%），見表2。

表1 差錯來源情況（n，%）

表2 差錯的專業責任情況（n，%）

由表2可知，（1）血站差錯6起，其中由于筆誤引起的4起，包括獻血者姓名和（或）血袋號不符；血型錯誤2起，后經調查是將血袋標簽誤填誤貼。（2）由于血庫出現錯誤導致配血錯誤84起，其中配血報告單填寫錯誤83起，包括受血者姓名、住院號、科室和床號錯誤52起以及獻血者姓名、血袋號、血量和血液成分錯誤31起。交叉配血錯誤1起。（3）病區差錯315起，進一步分為醫生差錯和護士差錯，醫生差錯244起，都為輸血申請單填寫錯誤：患者姓名、住院號、床號填寫錯誤105起；輸血前檢查不填或少填94起;患者血型錯寫或不寫22起；輸血申請表其他填寫錯誤23起。護士差錯71起：標簽錯誤27起，包括：患者標本瓶與申請表上的標本號碼不一致14起，患者標本瓶或申請表上無標本號碼8起及無簽標本5起。配血標本錯抽他人5起；輸血操作差錯26起：輸血前、或輸注非同一獻血者血液間時，未用生理鹽水沖洗輸血器和輸液管道；血液保存錯誤13起：冰箱凍室保存1起；室溫放置時間太長12起。（4）檢驗科鑒定血型錯誤13起。在418起差錯中，屬于醫生、護士和血庫工作人員的專業責任分別為58.37%、16.99%、20.09%占專業責任的95.46%；屬于血站和檢驗科工作人員的專業責任分別為1.44%和3.11%。

3 討論

3.1 在臨床輸血工作中，醫院缺乏適當的信息反饋體系，對于輸血中出現的差錯缺乏詳細的記錄及反饋意見，很多輸血差錯和不良反應事件從未引起人們的重視，也沒有采取任何補救措施，在如何最大限度地減少輸血相關差錯方面，也沒有統一的監測措施。隨著輸血醫學的發展，世界各國已日益認識到加強對輸血過程檢測及減少輸血差錯發生的重要性。90年代開始，美國血庫協會、英國輸血協會等相繼成立了專業機構對臨床輸血差錯和輸血并發癥進性監測，并制定了相應的測報程序^［1］。我國衛生部也于2000年制定了《臨床輸血技術規范》，對輸血申請、受血者血樣采集與送檢、交叉配血、血液入庫核對儲存、發血和輸血所要遵循的原則作了明確規定。

3.2 在418起輸血相關差錯中，醫院的差錯占412起（98.56%），醫生、護士和血庫工作人員是差錯最主要的責任者（95.46%）。醫生差錯（244起）都為輸血申請表填寫錯誤，是由于醫生對正確填寫輸血申請表在輸血治療中的重要性認識不足，填表時不認真、及時、準確，違反了《臨床輸血技術規范》中的輸血申請操作規范。護士差錯（71起）包括標簽錯誤、操作差錯、血液保存錯誤，是由于違反了輸血操作常規和《臨床輸血技術規范》中受血者血樣采集與送檢以及輸血的相關要求和準則，對血液和血液成分的有關知識了解太少。血庫工作人員的差錯主要為配血報告單填寫錯誤，1起交叉配血錯誤在取血復核時發現，這些錯誤都是由于責任心不強，違反技術操作規程造成的。檢驗科血型鑒定13起差錯都在血庫進行血型復查時發現。

3.3 血站的6起差錯：包括4起筆誤和2起血型錯誤（后經調查是將血袋標簽誤填誤貼），是由于違反技術操作規程造成的。

3.4 通過對數據進行分析可以清楚地發現，多數輸血差錯的發生，都是由于違反技術操作規程和《臨床輸血技術規范》所致，《臨床輸血技術規范》的制定，說明我國的臨床輸血已納入法制化軌道。隨著新的《醫療事故處理辦法》的實施，進一步加強臨床輸血管理，完善臨床輸血規程，強化質量控制，避免或減少輸血差錯和不良反應的發生，從根本上保證輸血的安全性，已成為我們的當務之急。針對所發生的差錯，提出如下措施：

3.4.1 建立健全工作制度、操作規程和質量標準。

3.4.2 建立質量考核指標和質量管理信息反饋系統，包括輸血不良反應、輸血后傳染病測報、輸血并發癥、輸血相關差錯的信息反饋。并設專人負責各環節的質量檢查與監督，并有完整的文字記錄。

3.4.3 采血、配血、發血、和輸血時嚴格遵從核查和再核查制度，并形成記錄文件；加強對血庫標本接收管理，施行標本簽收制度。

3.4.4 堅持患者識別編碼的唯一性，可在患者手腕上戴上一條腕帶（牌），上面有患者姓名、性別、年齡、住院號、科別、床號和診斷等詳細資料。

3.4.5 嚴格執行《臨床輸血技術規范》中的輸血申請操作規范，輸血前的詳細資料，記錄于申請表和輸血反應表中的，都應與輸血后的有關記錄集中存檔。

3.4.6 加強對醫護人員進行《臨床輸血技術規范》和有關輸血不良反應的培訓，普及輸血相關知識。

3.4.7 醫院輸血管理委員會定期或不定期抽查輸血科和臨床科室的各種記錄，進行質量評估，發現問題，及時提出整改措施，并限期完成。

參 考 文 獻

［1］ 張輝.臨床輸血學.上海:上海科學技術出版社，2000：40.

（收稿日期：2011-04-08）

（本文編輯：王春蕓）