基層醫院腹腔鏡膽囊切除120例體會

作者單位：557300 貴州省黎平縣人民醫院

通訊作者：楊秀賢

【摘要】 目的 探討基層醫院腹腔鏡膽囊切除術治療膽囊良性疾病。方法 回顧性分析2008年11月～2011年5月間筆者所在醫院收治的120例結石性膽囊炎、膽囊息肉腹腔鏡治療的臨床資料。結果 中轉開腹5例，術后出現膽漏1例，切口（操作孔）感染1例。無死亡病例。平均住院7天。結論 充分認識疾病，熟悉掌握腹腔鏡膽囊切除術后手術技巧，操作認真細致，動作輕柔，嚴格把握中轉開腹指征，腹腔鏡膽囊切除術治療結石性膽囊炎，膽囊息肉等膽囊良性疾病在基層醫院是安全可行的，是完全可以逐步開展的。

【關鍵詞】 基層醫院； 膽囊良性疾病； 膽囊切除術； 腹腔鏡

腹腔鏡膽囊切除術具有創傷小，術后疼痛輕，恢復正常活動快，外形美觀等特點，已被認為是治療膽囊良性疾病的金標準。隨著人們健康意識增強和生活質量的提高，膽囊疾病患者幾乎都愿意接受腹腔鏡膽囊切除術這一治療方式，同時也逐步被廣大的基層醫院普外科醫生接受。筆者所在醫院2008年11月～2011年5月間收治120例結石性膽囊炎、膽囊息肉患者，115例成功實施腹腔鏡膽囊切除術，效果滿意。現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組120例，男21例，女99例，年齡14～78歲，平均年齡46歲。本組患者中既往有下腹部手術史6例。

1.2 方法 本組病例術前均明確診斷，術中證實或術后病理檢查均與術前診斷一致。給予充分的術前準備，排除手術禁忌，開展手術。術前未常規留置胃管，根據術中胃的充盈情況決定是否置胃管。若胃部明顯積脹，有礙手術操作，可臨時做胃腸減壓，以利于充分顯露手術視野。均采用氣管內插管全麻，氣腹機設定在12～15 mm Hg，讓腹腔內有足夠空間。采用三孔法或四孔法入腹行膽囊切除術。全面了解膽囊情況，充分顯露膽囊及三角，仔細辨認“三管一壺”結構，有效處理膽囊血管。術中保持視野清晰，遵循暴露充分、鈍性分離準確識別膽壺腹和膽囊管交界部及熟知膽囊動脈走向的原則。全組平均手術時間約1小時，最短30分鐘，最長約180分鐘。

2 結果

本組120例，115例成功實施服役腹腔鏡膽囊切除術，成功率為95.8%。術中出血量5～50 ml，術后常規置引流管，術后引流量5～150 ml，一般于24～72 h拔除。中轉開腹5例，中轉率為4.2%。術后出現并發癥：膽漏1例，發生率為0.83%，切口感染（操作孔）1例，發生率為0.83%。無死亡病例。

3 討論

3.1 穿刺注意事項 氣腹針穿刺點在臍下，既往有下腹部手術史者，則穿刺點選擇臍旁，因臍部是腱膜組織，為腹部最薄處，穿刺方便且不易出血。觀察孔的穿插刺很重要，因為是盲穿。筆者一般選擇臍下，該處切口不宜太小，太小會對穿刺錐形成阻力。穿刺者就要增加力量而不易控制，此時穿刺錐可能會突然入腹過深，容易造成腹內腸管或血管損傷。

3.2 膽囊動脈的處理 解剖較清晰，膽囊動脈較易分離的患者，一般用一枚生物夾夾閉，再于夾子遠端電凝離斷膽囊動脈，生物夾遠端應盡可能多保留一些血管殘端，以防夾子脫落，對不易用夾子夾閉的膽囊血管或因解剖、局部組織結構原因不易確定的“膽囊動脈”，一般均可電凝離斷，效果確切。電切時應注意，不要在血管的一個點一次電凝離斷，最好在一小段血管電凝，近端不要燒過頭，以剛好凝固為止，再在遠端離斷。在處理血管的過程中，動作要輕柔，電切的組織不要大塊，要能確定其中沒有重要結構，要處理的血管一定要確認其是進入膽囊的。

3.3 膽囊管的處理 “三管”關系清晰，膽囊管正常不擴張，無結石嵌頓或結石殘留，可于近端上1～2枚生物夾，遠端上一枚金屬夾，然后在金屬夾和第二枚生物夾之間剪斷膽囊管。生物夾的遠端，要多留一點膽囊管殘端，太短可能會出現夾子脫落而致膽漏。上夾子時不要過度牽拉膽囊管，避免膽總管因牽拉成角而誤夾膽總管。剪斷膽囊管后，要再次確認殘端是否完全夾閉。膽囊管粗大，管壁增厚者，筆者估計生物夾難以夾閉時，一般用7號絲線結扎，再在結扎附近用夾子夾閉，可用兩枚夾子“對夾”，這樣可能會更加保險。遇到膽囊管有結石殘留，筆者采取先在近膽囊壺腹部用一枚鈦夾夾閉膽囊管后，再在膽囊管橫行剪開一個小口，輕輕將結石朝小口方向推擠，此時，結石會從小口掉出，其間也會有膽汁溢出，膽汁溢出會起到一個沖洗作用，一般不會再有結石殘留。這時再用生物夾夾閉膽囊管。膽囊頸部結石嵌頓時，calot三角因結石反復刺激而粘連，結石膨大，感覺膽囊管短而且太靠近膽總管而不好分離，一般先在結石上方剪開膽囊，將嵌頓的結石取出，再來分離膽囊管，此時會感覺操作空間大，膽囊管輪廓較清晰，能較好地避免手術風險。

3.4 膽囊床的處理 離斷膽囊管后將膽囊逐步電切游離到切下。用電凝棒凝固膽囊床，一是止血，二是凝固細小膽管，防止滲血和膽汁滲漏^［1］。靠邊肝外膽管處最好不要電凝，以防電熱效應引起肝外膽管損傷。

3.5 本組120例中轉開腹5例，均因膽囊與周圍包裹緊密，難以分離，術中一是分離困難，二是滲血明顯。三是擔心發生嚴重副損傷而決定中轉開腹，1例膽漏，于術后12天出現膽汁性腹膜炎而剖腹探查：腹腔有大量膽汁樣滲液，膽囊床無明顯膽漏，膽囊管殘端夾子無明顯脫落，夾閉完好，肝外膽管及胃腸均無損傷。吸盡膽汁，沖洗腹腔，再次電凝膽囊床及絲線結扎膽囊管殘端，置腹腔引流管關腹，術后7天治愈出院，隨訪2年無復發。該例膽漏原因不是很明確，也許與膽囊床細小膽管滲漏有關。

綜上所述，只要比較熟悉掌握腹腔鏡膽囊切除術的手術技巧，操作認真細致，動作輕柔，嚴格把握中轉開腹指征，基層醫院開展腹腔鏡膽囊切除術是安全可行的。

參 考 文 獻

［1］ 張 軍，李文美.腹腔鏡膽囊切除術后膽漏的原因及防治.中國醫藥科學，2011，6：34-35.

（收稿日期：2011-06-08）

（本文編輯：王春蕓）