顱腦損傷64例治療臨床體會(huì)

作者單位：161000 齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院（陳大剛，陳祥瑞）；齊齊哈爾建華醫(yī)院（趙靜）

通訊作者：陳大剛

【摘要】 目的 分析總結(jié)筆者所在醫(yī)院GOS評(píng)分3～8分重型顱腦損傷64例診治經(jīng)過(guò)，探討改善預(yù)后及減少死亡率的方法。方法 回顧分析64例急性重型顱腦損傷的臨床資料，其中手術(shù)46例，非手術(shù)治療18例，采取規(guī)范化綜合治療，積極防治并發(fā)癥、合并癥。結(jié)果 死亡12例，植物生存6例，重殘2例，中殘9例，恢復(fù)良好35例。死亡率（包括植物生存）28.12%。結(jié)論 早期診斷，具備手術(shù)指征積極手術(shù)，規(guī)范化綜合治療，積極防治并發(fā)癥，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，重視康復(fù)期治療，是降低死亡率、致殘率的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】 重型顱腦損傷; 治療體會(huì)

急性重型顱腦損傷病情危重，變化快，臨床經(jīng)過(guò)復(fù)雜， 并發(fā)癥多而重，致殘率、死亡率高。據(jù)文獻(xiàn)^［1］報(bào)道死亡率占35%左右。筆者所在醫(yī)院自2005年～2010年收治急性重型顱腦損傷，GOS評(píng)分3～8分64例，結(jié)合文獻(xiàn)總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組64例，男39例，女25例。年齡18～68歲，平均34歲。受傷方式:車禍傷32例，跌傷22例，打擊傷10例。受傷至入院時(shí)間:<3 h 34例，3～24 h 23例，1～3 d 4例，>3 d 3例。

1.2 臨床類型 閉合性顱腦損傷45例，開(kāi)放性顱腦損傷（包括內(nèi)開(kāi)放性）19例。顱內(nèi)血腫36例，多發(fā)腦挫裂傷23例，原發(fā)性腦干損傷6例。彌漫性軸索損傷12例，合并其他部位損傷33例。

1.3 臨床表現(xiàn) GOS評(píng)分:3～5分44例，6～8分20例。癥狀:傷后昏迷，嘔吐48例，腦脊液耳或鼻漏者15例。瞳孔改變:雙瞳孔散大，無(wú)光反應(yīng)8例，單側(cè)瞳孔散大42例，雙側(cè)瞳孔多變11例。生命體征改變，呼吸障礙45例，血壓下降11例，高熱5例。體征:偏癱34例，去大腦強(qiáng)直19例，維體束征陽(yáng)性36例。合并其他傷:四肢骨折15例，胸部傷12例，休克11例，腹部傷5例。并發(fā)癥:肺部感染32例，消化道出血9例，多器官功能衰竭2例。

1.4 治療方法 顱內(nèi)血腫清除，嚴(yán)重腦挫裂傷挫傷灶清除，開(kāi)放性顱腦損傷清創(chuàng)，去骨瓣減壓術(shù)，其他部位合并損傷，如具備手術(shù)指征，也行相應(yīng)手術(shù)，術(shù)前、術(shù)后均采用規(guī)范化綜合藥物治療；非手術(shù)者，采用規(guī)范化綜合藥物治療。早期營(yíng)養(yǎng)支持，維持水電解質(zhì)平衡，頭部放置冰袋或冰帽。估計(jì)昏迷時(shí)間長(zhǎng)，呼吸困難及呼吸道痰多者行氣管切開(kāi)術(shù)。積極預(yù)防和治療并發(fā)癥，加強(qiáng)護(hù)理，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)意識(shí)、生命體征、電解質(zhì)、腎功能等。

2 結(jié)果

按GOS的等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)^［2］:死亡12例，植物生存6例，死亡率（包括植物生存）28.12%，重殘2例，中殘及輕殘9例，恢復(fù)良好35例。

3 討論

3.1 對(duì)于單純硬膜外血腫或硬膜下血腫，筆者的體會(huì)是:手術(shù)時(shí)間距離外傷時(shí)間愈短效果愈好。這兩類患者如果能及時(shí)到院，及時(shí)手術(shù)，效果一般都較好。即便是雙側(cè)瞳孔散大，只要是時(shí)間較短（1 h之內(nèi)），術(shù)后效果也非常好。而死亡或重殘的病例均是因?yàn)槟X疝時(shí)間長(zhǎng)，腦干有繼發(fā)性損害造成。只要患者有較重的顱腦外傷史，無(wú)論入院時(shí)的第1次CT檢查是否有出血跡象，如患者意識(shí)出現(xiàn)明顯加重必須復(fù)查CT，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫變化，及時(shí)手術(shù)；出血量小或較前無(wú)明顯增加者，6 h以后再次復(fù)查，這樣一般不會(huì)遺漏可能的遲發(fā)出血。

3.2 對(duì)于廣泛腦挫傷、CT示腦池閉塞且瞳孔散大者，無(wú)論手術(shù)還是保守治療效果均較差。對(duì)于廣泛腦挫傷采用挫傷灶清除加一側(cè)或雙側(cè)大骨瓣減壓術(shù)。如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者腦組織失去應(yīng)有的彈性，腦組織波動(dòng)差并且發(fā)韌， 腦組織內(nèi)充滿小的出血點(diǎn)，術(shù)中腦膨出并不厲害者，術(shù)后幾乎均死亡。而術(shù)中盡管發(fā)現(xiàn)腦挫傷嚴(yán)重，但腦組織的彈性較好，清除挫傷灶后正常腦組織內(nèi)出血點(diǎn)少，腦組織有明顯波動(dòng)，這樣的患者術(shù)中即使腦膨出較重但術(shù)后存活率較高。

3.3 顳部腦挫傷及顳部顱內(nèi)血腫有其自身特點(diǎn)，那就是病情發(fā)展相對(duì)快，傷后初期患者癥狀可能較輕，CT顯示病灶較輕而患者可以清醒，甚至可正常飲食和回答問(wèn)題，但病情進(jìn)展迅速，很快出現(xiàn)雙瞳孔散大并出現(xiàn)呼吸及血壓改變，早期出現(xiàn)腦疝征象，有很高的病死率。筆者的體會(huì)是:對(duì)于伴發(fā)有顳葉挫傷及顳部顱內(nèi)血腫的患者，傷后即出現(xiàn)意識(shí)障礙，經(jīng)保守治療不見(jiàn)好轉(zhuǎn)甚至加重者應(yīng)及時(shí)手術(shù)；CT動(dòng)態(tài)復(fù)查是必不可少的，如CT發(fā)現(xiàn)腦挫傷灶增大或水腫加重，環(huán)池、四疊體池變窄，無(wú)論患者是否清醒都要積極手術(shù)治療；凡患者煩躁不安、語(yǔ)無(wú)倫次、嘔吐頻繁、頭痛明顯加重、清醒程度下降者應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療，千萬(wàn)不要等到意識(shí)喪失、瞳孔散大才手術(shù)。總之，顳部腦挫傷及顳部顱內(nèi)血腫的手術(shù)宜早不宜遲，適當(dāng)放寬適應(yīng)證可大幅降低病死率。

3.4 積極維持呼吸、循環(huán)有效功能，減少或中止腦缺血、缺氧引起的繼發(fā)腦損害，改善原發(fā)腦缺血、缺氧損害。保持呼吸道通暢，維持有效通氣、換氣，保證血氧交換，改善缺氧。對(duì)呼吸困難、呼吸道分泌物多、胸廓及肺部有損傷、估計(jì)昏迷時(shí)間長(zhǎng)的患者常規(guī)行氣管切開(kāi)術(shù)，必要時(shí)呼吸機(jī)輔助呼吸。對(duì)有血?dú)庑氐幕颊撸皶r(shí)行胸穿或胸腔閉式引流，充分改善呼吸。對(duì)有大出血者，有效止血，積極抗休克，輸注成分血及膠體，維持血壓正常、穩(wěn)定，保證大腦有效血液灌注，防止腦缺氧的繼發(fā)損害。

3.5 盡早手術(shù)解除腦受壓，有效緩解顱高壓 重型顱腦損傷死亡主要原因是嚴(yán)重的腦損傷及顱內(nèi)血腫，各種原因的延誤診療時(shí)機(jī)及發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥^［3］。對(duì)顱內(nèi)血腫，具備手術(shù)指征，積極盡快手術(shù)清除血腫及挫傷失活的腦組織， 如仍不能緩解顱高壓（腦膨出），或估計(jì)術(shù)后腦水腫、腦腫脹加重，術(shù)前廣泛腦挫裂傷，中線移位>1.0 cm，環(huán)池極窄或消失的，則行去骨瓣或去大骨瓣減壓或內(nèi)減壓術(shù)，必要時(shí)雙側(cè)去骨瓣減壓或行小腦幕切開(kāi)，利于已形成的腦疝復(fù)位，防止形成腦疝，造成繼發(fā)性腦損害導(dǎo)致死亡。同時(shí)可有效改善腦缺血、缺氧，利于損傷腦細(xì)胞功能恢復(fù)。

3.6 重型顱腦損傷有效規(guī)范化綜合藥物治療也能有效降低致殘率、死亡率 包括:（1）脫水降顱壓，采用甘露醇，速尿交替使用，間斷性應(yīng)用白蛋白，降低顱內(nèi)壓。（2）激素應(yīng)用。（3）早期應(yīng)用止血藥，24 h后復(fù)查顱腦CT，顱內(nèi)出血停止即應(yīng)用改善大腦血液循環(huán)、活血藥。重型顱腦損傷早期，大多有出血改變，應(yīng)用止血藥可以減少或完全止血。因外傷同時(shí)也存在不同程度的腦缺血、缺氧，腦血管痙攣，是導(dǎo)致腦組織繼發(fā)性病理?yè)p傷的基礎(chǔ)^［4］。可盡早應(yīng)用改善腦血液循環(huán)藥、擴(kuò)血管藥。（4）神經(jīng)細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)藥及促蘇醒藥應(yīng)用。（5）合理應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。（6）維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。（7）頭部置冰枕或應(yīng)用冰帽。（8）吸氧，加強(qiáng)護(hù)理，密切觀察病情，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)腎功、電解質(zhì)及血糖。及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理。

3.7 積極預(yù)防和治療并發(fā)癥 重型顱腦損傷在治療過(guò)程中容易并發(fā)肺部感染，消化道出血、腎功能衰竭，水電解質(zhì)紊亂，是導(dǎo)致病情惡化甚至死亡的重要原因^［5］。積極、及時(shí)有效處理合并傷，利于顱腦損傷功能恢復(fù)。上消化道應(yīng)激性潰瘍出血，是顱腦損傷較為常見(jiàn)的并發(fā)病。據(jù)報(bào)道， 顱腦損傷后消化道黏膜病變的發(fā)生率可高達(dá)91%^［6］。本組病例常規(guī)應(yīng)用抑制胃酸藥預(yù)防，明顯使上消化道出血的幾率下降。對(duì)發(fā)生上消化道出血的患者，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格正規(guī)治療。合并糖尿病患者，積極應(yīng)用胰島素控制血糖，每日動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖、尿糖變化，注意腎功能的變化。防止糖代謝紊亂，影響腦神經(jīng)細(xì)胞代謝及功能恢復(fù)。積極預(yù)防和控制肺部感染，是保證有效血氧飽和度的基礎(chǔ)。合并休克的患者，積極抗休克，糾正引起休克的病因，以輸血或膠體液為主。并發(fā)抽搐的患者，迅速有效控制抽搐，持續(xù)用藥預(yù)防抽搐的發(fā)生。對(duì)患者腎功能進(jìn)行評(píng)估分析，盡可能消除或減少引起腎功能損害一切因素，保護(hù)患者的腎功能。

3.8 營(yíng)養(yǎng)支持 重型顱腦損傷因長(zhǎng)時(shí)間不能進(jìn)食，靜脈營(yíng)養(yǎng)不足，若給患者足夠的營(yíng)養(yǎng)支持，能減輕機(jī)體負(fù)氮平衡，增進(jìn)機(jī)體的免疫功能，降低并發(fā)癥的發(fā)生率， 提高治愈率^［7］。傷后2～3 d 即行鼻飼胃腸道營(yíng)養(yǎng)支持，營(yíng)養(yǎng)液要求高熱量、高蛋白、多維生素，并含微量元素。

3.9 重視康復(fù)期治療，降低致殘率 顱腦損傷急性期度過(guò)后，進(jìn)入康復(fù)期，仍存在不同程度的神經(jīng)功能障礙。繼續(xù)高壓氧及功能鍛煉、配合針灸等中醫(yī)治療，能使部分神經(jīng)功能障礙得到不同程度恢復(fù)，甚至完全恢復(fù)降低了致殘率。

急性重型顱腦損傷是一種常見(jiàn)病、多發(fā)病，病情危重，死亡率極高。通過(guò)本組病例臨床救治分析，筆者體會(huì)到:快速正確判斷病情，積極早診、早治，有效緩解顱高壓，去除加重或引起繼發(fā)腦損傷的重要因素，治療危及生命的重要環(huán)節(jié)，能有效降低死亡率、致殘率。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 易聲禹.努力提高顱腦損傷救治整體水平.中華神經(jīng)外科雜志，1998.

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［3］ 劉敬業(yè)，只達(dá)石，靳永恒.急性重型顱腦損傷453例臨床分析.中華神經(jīng)外科雜志，1995，3:141-143.

［4］ 江基蕘，董吉榮，朱誠(chéng)，等.21例GOS3 分特重型顱腦損傷病人救治經(jīng)驗(yàn).中華神經(jīng)外科雜志，1999，15:7-9.

［5］ 漆建，余定庸，唐文國(guó)，等.重型顱腦創(chuàng)傷510例臨床分析.現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志，2002，6:376-377.

［6］ 張小鵬.嚴(yán)重腦損傷后的急性上消化道病變.國(guó)外醫(yī)學(xué)神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)，1992，19（1）:38-39.

［7］ 劉明鐸.實(shí)用顱腦損傷學(xué).第2版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2003: 368.

（收稿日期：2011-04-07）

（本文編輯：王春蕓）