頸內靜脈置管在兒童腫瘤外科的應用及護理體會

作者單位：400014 重慶醫科大學附屬兒童醫院

通訊作者：譚娟

【摘要】 目的 兒童腫瘤的發病率逐漸增高，為了保證兒童腫瘤患者治療的順利進行，探討頸內靜脈置管并發癥的護理，以增強護理人員的維護意識。方法 對筆者所在科室2009年2月～2011年2月頸內靜脈置管患兒72例進行總結。結果 通過護士采取適當固定的方法及精心的護理，患者均達到頸內靜脈置管使用的預定期限。相關并發癥包括4例患兒均有不同程度的穿刺點滲血，3例導管相關性感染，2例導管脫出，5例導管堵塞。結論 妥善固定靜脈導管，嚴格護理操作，正確執行封管程序，加強家長宣教，預防及早期處理并發癥，是保證頸內靜脈置管長期使用的關鍵。

【關鍵詞】 頸內靜脈置管； 兒童； 護理

隨著社會的進步及醫學的發展，腫瘤已逐漸成為威脅兒童健康的重要因素。惡性腫瘤患兒術前及術后均須行化療，手術后需要長期靜脈輸液以及靜脈補充營養物質，反復外周靜脈穿刺和化療藥物刺激易引起周圍靜脈炎、血管硬化、閉塞，因此建立良好的靜脈通道十分重要。而頸內靜脈體表標志相對明顯，操作方便、安全可靠、并發癥少，是目前腫瘤患兒采用較廣泛的中心靜脈置管途徑。筆者所在科室從2009年2月～2011年2月共采用頸內靜脈穿刺置管術72例，通過護士采取適當的固定方法及精心的護理，患者均達到頸內靜脈使用的預定期限，進行輸液、輸血、化療、腸外營養支持等，收到良好效果。現將小兒頸內靜脈置管的護理體會總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 統計2009～2011年在筆者所在科室行頸內靜脈置管的72例腫瘤患兒，年齡1～14歲，平均（3±1.9）歲；男46例、女26例。其中淋巴瘤14例，神經母細胞瘤12例，肝母細胞瘤10例，腸系膜囊腫8例，畸胎瘤8例，大網膜囊腫6例，橫紋肌肉瘤5例，卵黃囊瘤4例，骨肉瘤3例，胃平滑肌肉瘤1例，肺母細胞瘤1例。病程1個月～3年。

1.2 穿刺方法 患兒基礎麻醉滿意后，取仰臥、頭低15°，頭后仰并略轉向穿刺點對側，必要時肩部墊高，常規消毒皮膚、鋪巾，右手握5～10 ml注射器連接穿刺針，進針角度與皮膚成30°～45°，針尖指向胸鎖乳突肌鎖骨頭內側緣穿刺，破皮后降低角度至15°～20°，進針時感到有突破感邊退針邊回抽，見到暗紅色靜脈血，退出針芯，將導引鋼絲進入后置入的留置管，再退出導引鋼絲，用盛有肝素鈉鹽水的注射器抽吸回血后，向管內注入2～3 ml肝素鈉鹽水，鎖定卡板。

2 結果

72例患者行頸內靜脈置管，均一次穿刺成功，無一例患者發生穿刺并發癥（氣胸、大出血、誤傷動脈、神經等）。置管天數7～60 d。置管后發生導管相關感染3例，導管脫出2例，導管堵塞5例，無氣體栓塞情況發生。

3 護理體會

3.1 妥善固定靜脈導管 在頸部以穿刺點為中心用無菌貼膜固定后，導管末端向上在同側耳廓外側用膠布固定^［1］。由于耳廓分泌汗液極少，導管末端固定得比較牢固，不易脫落。必要時用松勁繩在患兒頭部環形固定導管末端，可以方便患兒頭部轉動，而不使導管彎曲受壓等。

3.2 嚴格護理操作

3.2.1 消毒方法 置管后導致感染的細菌主要來自皮膚、導管接頭等^［2］。因此，更換敷貼時嚴格無菌操作，用3%碘酊及75%酒精消毒穿刺點周圍皮膚及導管，消毒范圍直徑略大于敷貼范圍。同時更換肝素帽，螺紋接口處如有結痂也應立即處理。鑒于筆者所在科室多為腫瘤患兒，化療期間機體抵抗力及免疫力低下，易并發感染，更換敷貼以2 d 1次為宜，動作輕柔快速，以免損傷患兒皮膚。

3.2.2 輸液系統的護理 由于兒童輸液速度相對較慢，且化療患兒輸液量相對較大且需要持續輸入，持續輸液24 h者必須每日更換輸液管道，特殊輸液內容如血液脂肪乳等需縮短更換時間。一般情況下，勿從導管處獲取血液標本，這樣會加大堵管的危險，同時因導管處有肝素液或其他輸注的液體會影響檢查結果。

3.3 正確執行封管流程 輸液前用0.9%氯化鈉注射液5 ml推注，通暢后接輸液器，若沖管時遇阻力，切忌強行沖管輸液結束時；輸液完畢用生理鹽水5～10 ml沖洗導管，隨后注入3～5 ml肝素鹽水保留于導管中，封閉導管。

3.4 加強患兒家長的宣教 兒童作為一個特殊的醫療群體，其行為自控能力相對成人有明顯的不足，家長在整個住院過程中所體現的角色行為尤為突出。因此，加強家長的健康宣教工作在整個護理過程中有著重要的作用。置管成功后，告知家長切勿讓患兒抓撓穿刺處以及強行用力牽拉導管，必要時用紗布包裹患兒手部；在導管留置過程中出現輸液不暢、敷料脫落等情況時請立即通知護士；注意保持患兒的個人衛生，保持敷料以及穿刺處的干燥。

3.5 重視心理護理 對年長兒進行耐心解釋，介紹進行頸內靜脈置管的必要性，幫助其克服恐懼心理，避免因置管可能導致的“自我形象紊亂”而產生思想顧慮，從而使其積極配合操作，延長導管的使用時間。

3.6 相關并發癥的處理

3.6.1 穿刺點滲血 主要原因有以下兩點，一是兒童患者配合性較差，導管保護性不足，反復活動導致導管松動，二是穿刺時皮膚擴張過大致血液外滲。一般穿刺后72 h內少許滲血為正常現象，予消毒換藥即可。如出血較多應局部按壓止血，如遇嚴重出血不止經處理后仍無效，應拔除導管。本組中有4例患兒均有不同程度的穿刺點滲血，3例患兒經過用棉球覆蓋穿刺點加壓包扎后癥狀消失。1例患兒用紗布覆蓋穿刺點請家屬用中指食指指腹按壓止血20 min后癥狀消失。無嚴重出血情況發生。

3.6.2 感染 感染是頸內靜脈置管最主要及最常見的并發癥之一。感染途徑主要是微生物從患者皮膚沿導管表面上行所致；另一方面是導管接頭污染以及治療時導管與外界相通所致^［3］。故應該密切觀察穿刺處有無紅腫及分泌物，若有分泌物應立即清除，保持穿刺處清潔，用酒精棉球覆蓋穿刺點，再用無菌敷貼覆蓋，也可用百多邦軟膏涂抹于穿刺處。患者出現原因不明的發熱，可能為導管感染，應立即抽血培養，對血培養確診為導管感染的患者原則上應立即拔管，同時合理應用抗生素。本組患兒有12例出現術后發熱，其中9例為術后吸收熱或上呼吸道感染，其余3例術后1周出現不明原因發熱，拔除靜脈置管，并行血培養及導管培養證實為導管相關性感染，靜脈給予足量抗生素后均治愈。

3.6.3 導管脫出 導管留置時間長，縫線容易脫落，或由于皮膚過敏，縫線與皮膚脫離，導致導管脫落。本組患兒中有3例術后1周發現縫線切割皮膚，1例及時發現并妥善固定，繼續使用3 d后拔出，其余2例因患兒無意識牽拉后脫出，經及時按壓止血，無并發癥發生。因此每次換藥時應該注意檢查縫線有無松動。導管一旦脫出切勿插入，若導管脫出較少，且仍然在血管內可妥善固定繼續使用。若導管脫出超過1/3應立即拔管處理，拔管后檢查導管的完整性，并用無菌敷貼保護穿刺點，輕壓數分鐘，防止穿刺點滲血。

3.6.4 導管堵塞 惡性腫瘤患者本身易出現繼發性高凝狀態，其導管堵塞發生率往往高于普通患者，另外腫瘤患者在化療期間一般需要多種化療藥物聯合使用，同時可能進行營養支持療法，輸注物質分子量大，容易黏附在管內引起堵塞，用脈沖式沖管即可以將黏附在管壁上的藥物徹底沖凈，也可避免肝素鹽水和管內藥物發生化學反應導致堵管，起到保護導管，延長使用壽命。有時會出現“假性堵塞”，由于導管尖端緊貼血管壁造成，可以適當向外拔管后固定。有時患兒改變體位也可以改變這個問題。若上訴方法處理后無效，則應考慮導管堵塞。一般情況下，采取用力回抽的方法，將管內血栓或微粒抽出，如仍有阻力根據患兒凝血功能情況選用5000 IU/ml尿激酶溶解導管內凝塊，邊推邊抽使尿激酶與導管內的液體或血液混合，暫停15～20 min后嘗試回抽。若溶栓無效則立即拔管處理^［4］。本組中有5例出現導管堵塞，照上述辦法處理后有4例溶栓成功繼續使用，1例無效，予拔出。在檢查導管有無堵塞時切勿用力推入，以免栓子脫落引起肺栓塞。

3.6.5 空氣栓塞 空氣栓塞是頸內靜脈置管最嚴重的并發癥。由于上腔靜脈壓為0.49～0.18 kPa，深呼吸時接近零甚至負壓。當輸液裝置脫離、肝素帽脫落、液體滴空時，空氣將隨患兒的呼吸快速進入血液，造成肺動脈栓塞等嚴重并發癥。因此，輸液時應加強巡視，及時更換液體，妥善固定輸液裝置各連接點。更換輸液導管時應先關閉靜脈留置管，確保各導管連接完善并無氣體時再打開導管阻斷閥，杜絕空氣栓塞。如一旦發生，立即使患者采取左側臥位，可使進入的空氣聚集在右心房頂部，讓血流通過重力作用流入右室進入肺部，同時夾緊開放導管，抽吸開放的管子可將聚集在右心房或其上的空氣抽出，并吸入高濃度氧。此外根據患者情況可行呼吸機、心肺復蘇、高壓氧治療等^［2］。

4 小結

頸內靜脈置管操作方便，便于觀察，易于護理，可較長時間留置，并發癥少，相對安全，較少發生感染、氣胸等嚴重并發癥，有效避免了對外周血管的反復穿刺，減輕了化療藥物對血管的刺激，降低了靜脈炎及滲漏的發生率。做好置管前后護理，嚴格無菌操作和預防并發癥的發生，是保證頸內靜脈置管長期使用的關鍵。

參 考 文 獻

［1］ 張玉香，張思杰，郭玉鳳.經頸內靜脈穿刺中心靜脈置管的固定及護理.中國實用醫藥，2009，4（19）:200-201.

［2］ 耿偉虹.深靜脈置管術常見并發癥及護理.齊齊哈爾醫學院學報，2009，30（13）:1653.

［3］ 靳淑慧， 梁素娟.頸內靜脈置管并發癥的觀察和護理.中國社區醫師，2010，12（18）: 197.

［4］ 李冬芹.頸外靜脈穿刺中心靜脈置管的并發癥預防與護理.臨床合理用藥，2010，3（9）:122.

（收稿日期：2011-05-30）

（本文編輯：王春蕓）