檢測(cè)PA\\NT-proBNP在高齡急性腦梗死并發(fā)老年多器官功能不全綜合征中的意義

作者單位：264000 山東省煙臺(tái)市煙臺(tái)山醫(yī)院

通訊作者：郭秀麗

【摘要】 目的 探討血清前白蛋白（PA）和血清氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）在高齡急性腦梗死并發(fā)老年多器官功能不全綜合征（MODSE）患者中的變化及與預(yù)后的關(guān)系。方法 61例高齡急性腦梗死并發(fā)MODSE患者診斷當(dāng)日行急性生理學(xué)慢性健康狀況評(píng)分（APACHEⅡ評(píng)分），并于次日抽血測(cè)定空腹血清PA、NT-proBNP水平。按患者APACHEⅡ評(píng)分值將患者分為3組（A組10～15分，B組16～20分和C組＞20分），分析3組患者的空腹血清PA、NT-proBNP水平及死亡率；再根據(jù)疾病轉(zhuǎn)歸將患者分為生存組和死亡組，分析兩組患者的空腹血清 PA、NT-proBNP水平和 APACHEⅡ評(píng)分值。結(jié)果 A組空腹血清PA檢測(cè)水平明顯高于B、C組（P<0.05），B組明顯高于C組（P<0.05）；血清NT-proBNP數(shù)值A(chǔ)組空腹水平明顯低于B、C組（P<0.05），B組明顯低于C組（P<0.05）；死亡率A組低于B、C組，B組低于C組。死亡組APACHEⅡ評(píng)分值較生存組高（P<0.01），空腹血清PA水平較生存組低（P<0.05），NT-proBNP水平較生存組高（P<0.01）。結(jié)論 聯(lián)合檢測(cè)空腹血清PA、NT-proBNP水平對(duì)評(píng)估高齡急性腦梗死并發(fā)老年多器官功能不全綜合征患者的病情和預(yù)后具有一定的臨床意義，其NT-proBNP水平越高、血清PA水平越低者，病情越重，死亡率越高。

【關(guān)鍵詞】 血清前白蛋白； 血清氨基末端腦鈉肽前體； 老年； 多器官功能不全綜合征； 急性腦梗死

The Clinical significance of joint detection of serum prealbumin and N-terminal probrain natriuretic eptide in multiple organ dysfunction syndrome elderly after Acute cerebral infarction GUO Xiu-li，LIU Ya-ping，LIU Ying-chun，CAI Shu-xia. Yantaishan Hospital of Yantai City，Yantai 264000，China

【Abstract】 Objective To investigate the changes of serumprealbumin and N-terminal probrain natriuretic eptide in multiple organ dysfunction syndrome in elderly after Acute cerebral infarction.Methods Sixty-one elderly patients with multiple organ dysfunction after Acute cerebral infarction were enrolled.The severity of illness score（APACHE Ⅱ score）was determined during the first 24 h in the hospita1.At the same time，the levels of serum NT-proBNP and Serum prealbumin were measured.All patients were divided into three group according to the severity of illness score（APACHE Ⅱ score）.（group A:10-15; group B: 16-20 ; group C:＞20）.According to the results of 1month follow-up，the patients were divided into survival group （n43）and death group（n18）.Results Serum prealbumin level in survival group patients was higher than the death group，and the difference between the two groups was obvious （P<0.05）. Serum prealbumin level in group A patients was higher than the group B，C， group B patients was higher than the groupC（P<0.05）.N-terminal probrain natriuretic eptide level in death group patients was higher than the survival group，and there was significant difference between the two groups （P<0.01）. N-terminal probrain natriuretic eptide level in groupA patients was lower than the groupB、C， groupB patients was lower than the group C（P<0.05）. The severity of illness score（APACHE Ⅱ score） in death group patients was higher than the survival group，and there was significant difference between the two groups（P<0.01）.Conclusion The joint detection is a sensitiveindex in the evaluation of multiple organ dysfunction syndrome in elderly after acute cerebrovascular disease of patients.

【Key words】 Serum prealbumin; N-terminal probrain natriuretic eptide; Elderly patients; Multiple organ dysfunction syndrome; Acute cerebral infarction

老年多器官功能不全綜合征（multiple organdysfunction syndrome in the elderly，MODSE）是指老年人在器官老化和患有多種慢性疾病的基礎(chǔ)上，由某種誘因激發(fā)，在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)2個(gè)或2個(gè)以上器官序貫或同時(shí)發(fā)生功能不全或衰竭的臨床綜合征。近年來(lái)急性腦血管疾病（acute cerebrovascular disease，ACVD）合并MODSE的發(fā)病率逐漸增加，有文獻(xiàn)報(bào)道急性腦梗死并發(fā)MODSE發(fā)生率為27.08%^［1］。MODSE是導(dǎo)致老年腦梗死患者死亡的一個(gè)重要原因，而急性腦血管病并發(fā)MODSE的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，如能尋找到敏感、有效的預(yù)測(cè)及干預(yù)指標(biāo)，將具有重要的臨床意義。本研究探討高齡急性腦梗死并發(fā)MODSE患者血清前白蛋白（PA）及血清氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）濃度的變化，旨在評(píng)價(jià)其對(duì)判斷疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年1月～2011年1月筆者所在醫(yī)院收治的資料完整的高齡急性腦梗死并發(fā)MODSE病例共61例，平均年齡（80.9±9.3）歲，患者發(fā)病前均有多種基礎(chǔ)疾病，其中慢性阻塞性肺疾病12例，高血壓病30例，冠心病19例，腦血管病21例，糖尿病19例，營(yíng)養(yǎng)不良2例，其他疾病12例。兩種以上疾病者36例。但發(fā)病前無(wú)明顯器官功能不全表現(xiàn)。觀察4周，將入選患者按轉(zhuǎn)歸分為生存組43例和死亡組18例。其中存活組男26例，女17例。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) （1）入選患者腦梗死診斷符合1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修制的急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)^［2］；MODSE診斷符合2003年中國(guó)重病急救醫(yī)學(xué)會(huì)議通過(guò)的MODSE診斷標(biāo)準(zhǔn)^［3］。（2）經(jīng)頭顱CT檢查證實(shí)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 急性心肌梗死、慢性肺原性心臟病、周圍血管栓塞疾病及自身免疫疾病、腫瘤和糖尿病、服用炎癥抑制藥物及免疫抑制劑。并排除發(fā)病24 h內(nèi)即出現(xiàn)各器官、系統(tǒng)功能不全表現(xiàn)的病例，直接死于腦疝的病例，發(fā)病后24 h內(nèi)死亡及離院的病例，臨床資料不完整的病例。

1.4 方法 所有患者在診斷當(dāng)日取其各項(xiàng)生理參數(shù)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行急性病生理學(xué)與長(zhǎng)期健康狀況評(píng)分（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ），同時(shí)24 h內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行PA、NT-proBNP測(cè)定。取清晨空腹肘靜脈血2 ml。NT-proBNP采用Roche公司試劑盒，運(yùn)用電化學(xué)發(fā)光免疫技術(shù)在Roche Eleesys2010儀器上檢測(cè)。血清前白蛋白采用常規(guī)生化檢查，測(cè)定患者空腹血清PA（日立7600全自動(dòng)生化分析儀，免疫比濁法測(cè)定）。

1.5 分組 按患者APACHEII評(píng)分值將患者分為3組，A組10～15分，B組16～20分和C組＞20分，分析3組患者的空腹血清PA、NT-proBNP水平及死亡率；再根據(jù)疾病轉(zhuǎn)歸將患者分為生存組和死亡組，分析兩組患者的空腹血清PA、NT-proBNP水平和APACHEⅡ評(píng)分值。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料數(shù)據(jù)正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，非正態(tài)分布的以中位數(shù)（最小值，最大值）表示，對(duì)符合t檢驗(yàn)條件的采用t檢驗(yàn)，對(duì)不符合t檢驗(yàn)條件的采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 APACHEII評(píng)分不同分值段血PA、NT-proBNP水平與病死率的變化：A組空腹血清PA值及死亡率與B、C組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），B組與C組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。隨著APACHEⅡ評(píng)分值的上升，空腹血清PA水平下降，NT-proBNP水平上升，死亡率上升。具體見表1。

表1 APACHEII評(píng)分不同分值段血PA、NT-proBNP

水平及病死率

2.2 生存組與死亡組APACHEⅡ評(píng)分值與空腹血清PA、NT-proBNP水平比較，生存組APACHEⅡ評(píng)分值與空腹NT-proBNP水平明顯低于死亡組，血清PA明顯高于死亡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 存活組與死亡組APACHEⅡ評(píng)分與血PA、NT-BNP

水平比較

注：與死亡組比較，^*P<0.01，^P<0.05

3 討論

老年人器官功能隨著年齡的增長(zhǎng)而衰退，而部分器官存在慢性疾病，使器官功能進(jìn)一步減退，一些不嚴(yán)重的致病因素即可誘發(fā)個(gè)別器官功能不全，因此導(dǎo)致連鎖反應(yīng)，引起相關(guān)的其他器官相繼出現(xiàn)功能不全，發(fā)生多器官功能衰竭，是老年患者死亡的重要原因。急性腦血管病患者一旦并發(fā)老年多器官功能衰竭，治療十分困難。目前專門針對(duì)MODSE預(yù)測(cè)研究文獻(xiàn)特別是針對(duì)急性腦梗死并發(fā)MODSE的研究較少。通過(guò)本研究發(fā)現(xiàn)，在高齡急性腦梗死并發(fā)MODSE患者PA及NT-proBN會(huì)有相應(yīng)的變化，可作為患者臨床評(píng)估病情危重程度及預(yù)后的有效指標(biāo)。

PA是由肝臟細(xì)胞合成的類似于白蛋白的一種物質(zhì)，血清PA水平可反映肝細(xì)胞合成、分泌蛋白質(zhì)的功能。因?yàn)镻A半衰期僅1.9d，遠(yuǎn)少于白蛋白的20～26 d，故在監(jiān)測(cè)肝功能時(shí)PA比白蛋白更為敏感，更適于作為肝功能損傷的早期診斷指標(biāo)，能更準(zhǔn)確的反映肝臟損害的程度^［4］。另外PAB是體內(nèi)容積最小的蛋白池，當(dāng)機(jī)體熱量不足或蛋白丟失后，PA即迅速下降，故PA亦是一個(gè)敏感的營(yíng)養(yǎng)代謝指標(biāo)，研究者還發(fā)現(xiàn)在應(yīng)激、感染、出血、燒傷、妊娠、腫瘤等情況下，血清PA含量也降低^［5］。繆群等^［6］在研究中發(fā)現(xiàn)，SIRS患者PA水平下降，與對(duì)照組比較有顯著差異，且病情越重PA變化越明顯，肝細(xì)胞損害更為嚴(yán)重，并與多器官功能障礙密切相關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)隨著APACHEⅡ評(píng)分值的上升，空腹血清PA水平下降，死亡率上升。生存組APACHEⅡ評(píng)分值明顯低于死亡組，血清PA明顯高于死亡組，提示PA水平的下降是高齡急性腦梗死并發(fā)MODSE患者病情重、預(yù)后差的指標(biāo)，且病情越重，PA越低，死亡率越高。究其原因可能為急性腦血管病造成重要臟器的毛細(xì)血管痙攣、微循環(huán)障礙、加重缺氧，加速SIRS的發(fā)生，造成PA下降。郭洪志等^［7］人通過(guò)建立急性前腦循環(huán)缺血的動(dòng)物模型，發(fā)現(xiàn)全部小鼠都發(fā)生SIRS，53.1%小鼠發(fā)生MODS，從動(dòng)物實(shí)驗(yàn)方面也證實(shí)了急性腦血管病后存在過(guò)度的炎癥反應(yīng)，并且推測(cè)其是MODS發(fā)生的機(jī)制之一。另外老年人因基礎(chǔ)疾病多，年齡偏大，一般情況差，能量?jī)?chǔ)備少，對(duì)低PA耐受差，可能為高齡急性腦梗死患者易并發(fā)MODSE且病情重預(yù)后差的原因之一。

腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）是一種由32個(gè)氨基酸組成的多肽類神經(jīng)激素，主要在心室合成，隨心室容量負(fù)荷和壓力增加而升高，能夠敏感地反映機(jī)體血容量和心室張力的變化。腦鈉肽前體在產(chǎn)生BNP的同時(shí)，釋放出相同分子數(shù)的N末端產(chǎn)物（N-terminal probrain natriuretic peptide，NT-proBNP），且NT-BNP的半衰期較BNP長(zhǎng)，所以臨床上可以通過(guò)檢測(cè)血清NT-BNP濃度的改變來(lái)分析BNP的變化情況。本研究對(duì)確診為急性腦梗死MODSE的高齡患者進(jìn)行APACHEII評(píng)分及血清NT-proBNP測(cè)定，結(jié)果顯示，隨著APACHEⅡ評(píng)分值的上升，NT-proBNP水平上升，死亡率上升。APACHEⅡ評(píng)分值與空腹血清PA、NT-proBNP水平比較，死亡組APACHEⅡ評(píng)分值與空腹NT-proBNP水平明顯高于生存組，提示NT-proBNP水平越高，MODSE患者的預(yù)后越差，其與病情的嚴(yán)重程度平行。

急性腦梗死MODSE的高齡患者NT-BNP增高的原因可能為：（1）卒中后神經(jīng)細(xì)胞缺血或缺氧， 直接累及延髓、下丘腦等部位，導(dǎo)致BNP的釋放增加。當(dāng)血壓和血容量增加時(shí)，心室壁壓力感受器受到刺激，通過(guò)腦干和下丘腦影響中樞性BNP釋放，后者入血后再刺激心室肌細(xì)胞分泌外周性BNP，并通過(guò)RAS系統(tǒng)促進(jìn)水、電解質(zhì)排泄，增加毛細(xì)血管通透性，擴(kuò)張血管，從而降低血壓，改善腦水腫。由于卒中患者急性期多伴有血壓升高，在BNP參與卒中病程中，這一機(jī)制無(wú)疑發(fā)揮了相當(dāng)大的作用；另外，腦組織急性損傷可導(dǎo)致血漿去甲腎上腺素釋放增加，也可刺激心源性BNP的生成釋放^［8］。有研究顯示，血清BNP水平與腦梗死的嚴(yán)重程度有關(guān)，即腦損傷越重，梗死體積越大，BNP水平越高^［9］。（2）全身炎癥反應(yīng)綜合征貫穿于MODSE發(fā)展始終，SIRS時(shí)機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下釋放的炎癥因子能刺激心臟合成并釋放BNP。（3）急性腦梗死并發(fā)MODSE高齡患者，由于長(zhǎng)期臥床，痰液無(wú)力咯出，且不易咯出，易導(dǎo)致繼發(fā)性肺部感染，肺部感染后，功能受損，腦部缺氧，加重腦組織損傷，引起MODSE，引起繼發(fā)性肺損傷。肺損傷時(shí)酸中毒、低氧、高碳酸血癥刺激肺血管收縮，血管阻力增高，致右心負(fù)荷增加，心功能代償失調(diào)促進(jìn)BNP合成^［10］。

綜上所述，血清PA、NT-proBN能較準(zhǔn)確、敏感地反映高齡急性腦梗死并發(fā)MODSE患者機(jī)體危重狀態(tài)，可作為患者臨床評(píng)估病情危重程度及預(yù)后的有效指標(biāo)。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2011-04-01）

（本文編輯：王春蕓）