聽神經瘤顯微手術治療及術中面神經保護21例臨床分析

作者單位：466000 河南省周口市中心醫院

通訊作者：岳新燦

【摘要】 目的 探討大型聽神經瘤術中面神經保護技術及方法。方法 21例聽神經瘤全部采用枕下乙狀竇后入路，在顯微外科基礎上采用神經電生理監測技術，術后采用House-Brackmann（HB）分級方法對面神經功能進行評價。結果 腫瘤全切除18例，次全切除3例。面神經解剖保留17例，無死亡病例。術后出院時按House-Brackmann分級，面神經Ⅰ～Ⅱ級13例，Ⅲ～Ⅳ級6例，Ⅴ～Ⅵ級2例。結論 熟練的顯微外科技術、神經電生理監測的應用及面神經保護的術中技巧是面神經保護的關鍵。

【關鍵詞】 聽神經瘤； 面神經保護； 顯微外科手術

Clinical analysis of 21 cases of acoustic neuromas microsurgery treatment and intraoperatie facial protect YUE Xin-can，LIU De-zhong，HAN Huai-bin，GUO Ya-zhou，LI Kai.The Central Hospital of Zhoukou City，Henan 466000，China

【Abstract】 Objective To investigate the large acoustic neuroma surgery of the facial nerve protection technology and methods.Methods All 21 patients with acoustic neuromas using the suboccipital retrosigmoid approach， based on the use of microsurgical nerve electrophysiological monitoring techniques， postoperative use of House-Brackmann （HB） facial nerve function grading method of evaluation.Results The tumor was totally removed in 18 cases， subtotal resection in 3 patients. Keep the facial nerve anatomy in 17 cases， no deaths. After discharge， according to House-Brackmann classification， facial nerve in 13 cases grade Ⅰ～Ⅱ，Ⅲ～Ⅳ grade in 6 cases，Ⅴ～Ⅵ 2 cases.Conclusion skilled microsurgical techniques， the application of neurophysiological monitoring and protection of intraoperative facial nerve facial nerve protection techniques is the key.

【Key words】 Acoustic neuroma; Facial nerve protection; Microsurgery

聽神經瘤是橋小腦角最常見的腫瘤，約占該區腫瘤的80%，也是神經外科最復雜的手術之一。徹底切除腫瘤，完整保留面神經功能，提高患者的生活質量是聽神經瘤手術追求的目標。因此，面神經的保護是聽神經瘤手術中應強調和追求的技術^［1］。2009年6月～2011年2月筆者所在醫院共收治大型聽神經鞘瘤21例，均采用經枕下-乙狀竇后入路進行顯微手術切除，效果良好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共21例患者，其中男9例，女12例，年齡28～71歲，平均44.2歲。病程4個月～18年，平均6個月。均為單發聽神經瘤，左側14例，右側7例，所有病例術后均經病理證實。

1.2 臨床表現 以耳鳴、眩暈、進行性單側聽力下降為首發癥狀者17例；聽力下降者5例；聽力喪失者15例；面部疼痛或麻木者12例，輕度面癱6例；聲音嘶啞2例，吞咽困難6例；有共濟失調癥狀者7例；有高顱壓癥狀者3例。

1.3 影像學特點 均行頭顱X線、CT及MRI檢查。在MRI影像上測量腫瘤最大徑為27～52 mm。完全囊變3例，囊變混雜信號7例。合并腦積水者4例。腫瘤側內聽道擴大18例。

1.4 手術方法 本組均采用患側枕下乙狀竇后入路。取側臥位，頭架固定，頭稍前屈并旋轉，使乳突的內側緣為最高點。切口呈“S”形。垂直部分距乳突2 cm，上端達項上線上1 cm，下端至下頜角水平斜向中線形成直徑4 cm左右骨窗，上方暴露橫竇，外側顯露乙狀竇。 “H”形剪開并懸吊硬腦膜。打開枕大池小腦延髓側池放出腦脊液。待顱內壓降低后，輕輕牽開小腦外側。在顯微鏡下分辨出腫瘤壁及蛛網膜。先分離腫瘤下極，尋找到末組顱神經，一般與腫瘤粘連較輕，分離后以棉片加以保護。仔細確認腫瘤背側無神經走行后電凝切開腫瘤壁，行囊內切除，待瘤體縮小后沿蛛網膜界面分離并分塊切除瘤壁。如此反復進行切除腫瘤。在腫瘤上極注意保護三叉神經及巖靜脈，在內側壁注意保護腦干。將囊內腫瘤盡量切除達到充分減壓后，將瘤壁輕輕牽向外側。盡量爭取將腦干側蛛網膜保留，如遇到瘤壁與腦干粘連緊密難以分離時，不可強行分離，以免損傷腦干。

2 結果

2.1 本組病例腫瘤全切除18例，次全切除3例。術中面神經解剖保留17例，面神經與腫瘤無明顯分界、無法保留4例。

2.2 術后復查頭部CT，3例出現術區出血，均迅速開顱手術清除血腫；術后出現眼瞼閉合不全6例；肺部感染2例；腦脊液漏1例；小腦腫脹引起枕骨大孔疝1例，經手術減壓后逐步緩解。出院時面神經功能H-B分級：Ⅰ～Ⅱ級13例，Ⅲ～Ⅳ級6例，Ⅴ～Ⅵ級2例。

3 討論

3.1 顯微操作要點 聽神經瘤是一種起源于聽神經schwann細胞髓鞘的良性腫瘤，顯微手術全切率可達85%以上^［2］。現在所關注的焦點是在全切除腫瘤（包括內耳道內腫瘤）的同時，盡可能完整保留神經功能以提高患者術后生活質量。橋小腦角位置深在，瘤周血管、神經結構復雜，特別對于大型聽神經瘤，面、聽神經往往被嚴重推擠、變扁，且與腫瘤壁粘連緊密，完整保留神經功能比較困難。因此，熟悉橋小腦角的顯微病理解剖和熟練掌握手術技巧十分重要。

3.2 入路和腫瘤切除 枕下乙狀竇后入路術野開闊、解剖清晰，更重要的是它倡導了一種充分降低腦壓、利用蛛網膜下腔等自然間隙的顯微微創的手術思想，它是目前神經外科醫生切除聽神經瘤最常用，也是大型聽神經瘤最適宜的手術入路^［3～5］。本組所有病例均采用枕下乙狀竇后入路切除腫瘤。打開硬膜后，小腦組織往往因顱內壓高而膨出，此時可輕壓小腦，顯露枕大池蛛網膜后將其挑開，耐心等待腦脊液釋放使腦組織塌陷。對體積過大的腫瘤，若不能達到滿意的減壓效果，可切除小腦半球外1/3來獲得手術空間，不可強行牽拉小腦組織。本組1例患者即因術中過度牽拉小腦組織，術后小腦急性腫脹而導致枕大孔疝，經積極搶救手術減壓后緩解。

3.3 內聽道端處理 內聽道端的處理是保護面神經的關鍵，同時也是聽神經瘤易殘余的主要部位。術前常規進行雙側內聽道的CT薄層掃描，可判斷磨除范圍。在內聽道口，面神經往往因腫瘤擠壓而位置多變，可位于腫瘤腹側上、下方和背側上、下方等多個位置，且常常被增厚的蛛網膜包繞，與腫瘤粘連緊密，極易損傷。因此，在剝離內聽道內腫瘤時，應常規磨開內聽道后壁，在基底部將殘余腫瘤從面神經剝離，必要時可切斷前庭神經，將其與腫瘤一并向內后方牽拉^［6］。

3.4 腦干端處理 腦干端的處理是決定聽神經瘤術后并發癥多少的關鍵。受腫瘤擠壓后的靜脈在腫瘤切除后可能撕裂出血，要用棉片壓迫止血，避免對周邊變形神經結構及膜性結構的大面積燒灼，導致組織結構難以辨認。辨認面神經在腦干端的解剖標志有橋延溝、與延髓相連的舌咽神經、迷走神經、副神經，Luschka孔以及從中走出的脈絡叢和絨球^［7］。

3.5 面神經保護的注意事項 （1）熟悉面神經與聽神經瘤的相對解剖位置。（2）分離面神經與腫瘤時，應牽拉腫瘤而不是面神經，避免向同一方向長時間牽拉腫瘤。（3）大型聽神經瘤必須先瘤內分塊切除腫瘤，逐步縮小腫瘤體積，再沿腫瘤與正常組織間的蛛網膜間隙將其與神經和血管銳性分離并切除。減少雙極電凝的使用，同時電凝功率要小，并注意局部滴注生理鹽水散熱。（4）腫瘤的分離必須始終在蛛網膜之間進行。（5）內聽道口前方及后下象限任何膜狀，索狀結構均需鑒別，不能輕易燒灼和離斷，必須經電生理監測及解剖判定為非神經結構后方能處理。（6）術中神經電生理監測可幫助術者鑒別面神經與腫瘤組織，有助于減少面神經損傷，提高面神經保留率^［8］。（7）盡可能的保留面神經的血供，過多的分離和電凝面神經的血管可造成面神經永久性損傷^［9］。

參 考 文 獻

［1］ Tan M， Myrie OA， Lin FR， et al. Trends in the management of vestibular schwannomas at JohnsHopkins 1997-2007.Laryn-

goscope，2010，120（1）:144-149.

［2］ 王忠誠.王忠誠神經外科學.武漢:湖北科學技術出版社，2005:674-675.

［3］ Samii M， Mattnies C. Management of 1000 vestibular schwannomas （acoustic neuromas）: hearing function in 1000 tumor resections.Neurosurgery，1997，40（2）: 248-262.

［4］ 金華偉，黃正松，吳新建，等.聽神經瘤顯微手術保留聽神經功能及影響因素分析.中國神經精神疾病雜志，2002，28（5）:345-347.

［5］ 王國良，蔡加寧，李天棟.大型聽神經鞘瘤的顯微手術治療（附34例報告）.中國神經精神疾病雜志，2002，28（1）:57-58.

［6］ 漆松濤，黃理金，彭林，等.大型聽神經鞘瘤與腦干、小腦關系的分型初探:55例報告.中國神經精神疾病雜志，2003，29（2）:110-113.

［7］ Rhoton AL Jr， Tedeschi H. Microsurgical Anatomy of Acoustic Neuroma.Neurosurgery Clinics of North American，2008，19（2）: 145-174.

［8］ 王凌雁，黃權，江楠，等.低水平神經肌肉阻滯狀態下聽神經瘤切除術中面神經的保護.中國神經精神疾病雜志，2010，36（2）:96-99.

［9］ 孟偉，漆松濤，歐陽輝，等.大型聽神經瘤術中面神經的保護.中國神經精神疾病雜志，2010，36（3）:171-173.

（收稿日期：2011-04-07）

（本文編輯：王春蕓）