高原地區(qū)高血壓腦出血患者內(nèi)科綜合治療探析

作者單位：747000 甘肅省甘南州衛(wèi)生學(xué)校（王宇）；甘肅省甘南州疾控中心（趙春桃）

通訊作者：王宇

【摘要】 目的 積極探尋出一套適合于高原地區(qū)開展的高血壓腦出血內(nèi)科綜合治療措施，為本病患者的臨床診療工作提供一定參考。方法 搜集、整理44例本病患者詳細(xì)病例資料，結(jié)合具體臨床、相關(guān)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)及高原地區(qū)醫(yī)療實際，嚴(yán)密分析論證，客觀公正評價，科學(xué)合理篩選，綜合歸納總結(jié)。結(jié)果 早入院、早診斷、早期預(yù)防、控制并發(fā)癥，早期清除顱內(nèi)血腫、應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸、降壓、氧療、及時有效地做好其它相關(guān)處理至關(guān)重要。結(jié)論 除去客觀因素外，盡早、盡快采取合理、有效的綜合治療措施，是提升本地區(qū)高血壓腦出血患者治療效果的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】 高原地區(qū)； 高血壓； 腦出血； 綜合治療

高血壓腦出血發(fā)病突然，病情進(jìn)展迅速，死亡率高，尤其在地處我國甘肅省西南部、青藏高原和黃土高原交界、平均海拔3000 m以上的甘南藏族自治州，高血壓腦出血發(fā)病率、死亡率均較高。因交通、經(jīng)濟(jì)條件限制，及廣大群眾保健意識淡薄、醫(yī)療觀念落后，使相當(dāng)數(shù)量的腦出血患者不能及時送往醫(yī)院治療，給醫(yī)院的治療和患者的預(yù)后都造成了很大影響。筆者采集、分析了2004年10月～2010年10月甘南州七縣一市境內(nèi)較典型的44例腦出血患者的詳細(xì)病例資料，并結(jié)合具體臨床實際，參考相關(guān)文獻(xiàn)記錄，積極探尋出一套適合于本地區(qū)開展的高血壓腦出血內(nèi)科綜合治療措施，以供參考，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者44例，男30例，女14例，年齡49～77歲，平均59歲。44例患者均有高血壓病史，經(jīng)CT掃描，出血量22～108 ml。出血部位分別在基底節(jié)區(qū)37例，丘腦4例，額葉2例，頂葉1例。病程24～51 d，平均住院28 d。

1.2 方法 搜集、整理、研究、篩選、評價、分析、總結(jié)、歸納提出一套適合于高原地區(qū)開展的高血壓腦出血內(nèi)科綜合治療措施。

2 結(jié)果

2.1 血腫清除置管引流術(shù) 將患者安置在便于搶救的單間病房，行心電監(jiān)護(hù)，常規(guī)備皮，根據(jù)CT圖像定位穿刺點，常規(guī)消毒皮膚后用2%利多卡因做局麻，手術(shù)鉆孔吸出大部分血腫后，置入帶內(nèi)芯的硅膠管，以便于術(shù)后持續(xù)引流或注入尿激酶。腦室內(nèi)有血腫者行單側(cè)或雙側(cè)腦室引流，術(shù)后接無菌引流袋持續(xù)引流，并于管內(nèi)注入尿激酶1萬U加5 ml生理鹽水，3 h后開放，注藥3次/d^［1］。在術(shù)后24 h內(nèi)引流袋應(yīng)放置在頭旁枕上或枕邊，術(shù)后24～48 h后可將引流袋逐漸放低，隨時觀察引流物的量及顏色。消毒針口，更換敷料1次/d，引流物清亮后復(fù)查CT，無血腫或血腫小不影響功能恢復(fù)則拔管^［2］。

2.2 高血壓的處理 腦出血患者血壓持續(xù)不降，會引起再次出血而加重病情。因此，要持續(xù)根據(jù)血壓的監(jiān)測數(shù)據(jù)采用長效、短效降壓藥聯(lián)合應(yīng)用，按時、按量經(jīng)靜脈、肌肉注射或鼻飼、口服的給藥途徑維持舒張壓保持在70～90 mm Hg，不易降過低，以免引起腦灌注不足，引起更為嚴(yán)重的缺血性腦卒中和心肌梗死。

2.3 氧療 根據(jù)病情和氣血分析結(jié)果給予不同氧流量。呼吸困難：PaO₂在50～60 mm Hg，動脈血二氧化碳分壓（PaCO₂）在50 mm Hg以下，用一般流量（2～4 L/min）給氧。嚴(yán)重低氧血癥患者，PaO₂在40～50 mm Hg，PaCO₂正常，可短時間內(nèi)高流量（4～6 L/min）給氧。患者PaO₂在50 mm Hg以下，PaCO₂在50 mm Hg以上時，應(yīng)持續(xù)低流量（1～2 L/min）吸氧。在用氧過程中密切觀察患者脈搏、呼吸、血壓、皮膚顏色和精神狀態(tài)，定時測量血氧飽和度，以判斷氧療效果，調(diào)整適當(dāng)?shù)难趿髁?，從持續(xù)吸氧過渡到間斷吸氧，最后到停止吸氧^［3］。

2.4 高熱的處理 對于體溫高達(dá)39 ℃～40 ℃以上患者，給予頭部戴冰帽，頸部、腋窩、腹股溝等大動脈處冰敷，也可用冷鹽水灌腸、冰液體輸液等，每30 min測量體溫1次，并注意觀察皮膚顏色及降溫效果。

2.5 呼吸機(jī)應(yīng)用 高原地區(qū)大氣壓和氧分壓都較低，及時有效應(yīng)用呼吸機(jī)是腦出血伴呼吸衰竭搶救成功的重要手段。經(jīng)鼻氣管插管使用呼吸機(jī)行有創(chuàng)機(jī)械通氣，根據(jù)呼吸功能改善情況改用無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣并專人守護(hù)，協(xié)助患者取舒適臥位，指導(dǎo)患者保持人機(jī)呼吸同步。

2.6 并發(fā)癥的處理 （1）及時吸痰預(yù)防肺部感染，霧化吸入2次/ d，15～20 min/次。（2）清潔口腔，預(yù)防口腔潰瘍，昏迷患者行口腔護(hù)理時棉球不易過濕，以免發(fā)生吸入性肺炎。（3）加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡發(fā)生，保持床鋪干燥、平整。每2 h協(xié)助患者翻身1次，每日行酒精或溫水擦浴，按摩受壓部位，促進(jìn)血液循環(huán)。（4）加強(qiáng)營養(yǎng)，預(yù)防消化道出血；用開塞露潤腸通便以防便秘而致顱內(nèi)壓增高^［4］。

2.7 加強(qiáng)癱瘓肢體的功能鍛煉 癱瘓肢體應(yīng)置功能位，各關(guān)節(jié)受壓部位應(yīng)墊棉墊。病情穩(wěn)定者，可進(jìn)行被動運(yùn)動及按摩，以促進(jìn)血液循環(huán)，防止肌肉、韌帶、肌腱攣縮，以利于癱瘓肢體功能的恢復(fù)。

2.8 健康指導(dǎo) 出院前向患者及家屬做好健康教育，指導(dǎo)其出院后按時服藥并保持良好的情緒。避免不良刺激，戒煙、酒，低鹽（不超過2～3 g/d）、低脂飲食，定期測量血壓，加強(qiáng)功能鍛煉，如有異常，及時就醫(yī)。

3 結(jié)果

本組44例患者中因腦出血致腦疝及腦干功能衰竭（就診晚，出血量大）死亡6例，死于合并癥4例（肺部感染3例，心衰、腎衰1例），其余34例均好轉(zhuǎn)出院。對44例高原地區(qū)高血壓腦出血患者病情及內(nèi)科綜合治療結(jié)果統(tǒng)計，其中輕癥病情16例，中度病情7例，重癥病情14例，危重病情7例。療效很好的19例，療效中等的8例，療效差的7例，死亡10例，死亡率為22.72%。

4 討論

本地區(qū)高血壓腦出血患者死亡率較高，除去本地區(qū)海拔高，經(jīng)濟(jì)落后，先進(jìn)醫(yī)療設(shè)施缺乏，群眾醫(yī)療觀念差，交通不便，就診時間晚，出血時間長，出血量大，并發(fā)癥多等客觀因素，在臨床治療中積極采取相關(guān)綜合治療措施至關(guān)重要。應(yīng)充分預(yù)計和重視影響高原地區(qū)高血壓腦出血患者治療及預(yù)后的各種可能因素，盡可能早、盡可能快地積極運(yùn)用簡便、實用、合理、有效的治療手段，將不良因素的影響降到最低，將臨床治療的效果發(fā)揮到最大，提升本地區(qū)高血壓腦出血患者的生存希望和生存質(zhì)量。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 劉振川，徐立明，王文英，等.微創(chuàng)介入顱內(nèi)出血（血腫）清除技術(shù)在神經(jīng)內(nèi)科的應(yīng)用研究.中國臨床神經(jīng)科學(xué)，2000，2：77-79.

［2］ 江峰，涂偉.影響高血壓腦出血手術(shù)治療效果因素的分析.實用臨床醫(yī)學(xué)，2007，8：50-51.

［3］ 葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué).第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004，2：138-142.

［4］ 李京湘，王曄暉，張金華，等.高血壓腦出血微創(chuàng)清除與開顱手術(shù)治療預(yù)后對比分析.湖南師范大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2006，1：3.

（收稿日期：2011-04-27）

（本文編輯：車艷）