達英-35與二甲雙胍治療伴胰島素抵抗型多囊卵巢綜合征性不孕癥的療效觀察

作者單位：657000 云南省昭通市中醫醫院

通訊作者：周啟萍

【摘要】 目的 觀察達英-35聯合二甲雙胍治療伴胰島素抵抗（IR）型多囊卵巢綜合征（PCOS）性不孕癥的臨床效果。方法 收集2008年10月～2010年4月PCOS伴IR不孕患者68例，隨機分成兩組，每組各34例。治療組應用達英-35聯合二甲雙胍治療；對照組單獨應用達英-35治療。兩組患者均治療3個周期后促排卵。觀察兩組患者治療前后激素水平、胰島素水平及促排卵結局。結果 兩組患者治療后血清睪酮較治療前明顯降低；治療組應用二甲雙胍治療，能夠較好的治療患者的胰島素抵抗，并能在一定程度上控制患者的血糖水平，對照組治療前后血糖及胰島素水平無明顯變化；治療后治療組妊娠率較對照組增高。結論 達英-35加二甲雙胍治療胰島素抵抗型多囊卵巢綜合征性不孕可以明顯提高妊娠率。

【關鍵詞】 多囊卵巢綜合征； 達英-35； 二甲雙胍； 促排卵

多囊卵巢綜合征（polycystic ovarian syndrome， PCOS）是婦科內分泌臨床最常見的疾病。育齡婦女發病率為5%～6%，而在婦科內分泌門診約占50%～60%^［1］。其重要特征為持續性無排卵、雄激素過多和胰島素抵抗。其中胰島素抵抗（IR）在其發病機理中起關鍵作用。二甲雙胍作為胰島素增敏劑可降低外周血胰島素水平，同時也可降低雄性激素水平，并改善PCOS患者的排卵情況^［2］。本研究對伴有IR的PCOS不孕患者行達英-35加二甲雙胍配合促排卵藥物治療，3個月能有效地改善患者內分泌紊亂，明顯提高妊娠率，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2008年10月～2010年4月在本院婦科門診就診伴IR多囊卵巢綜合征患者68例，診斷標準為：（1）稀發排卵或無排卵；（2）高雄激素的臨床表現和（或）高雄激素血癥；（3）卵巢多囊改變：超聲提示一側或雙側卵巢直徑 2～9 mm的卵泡≥12個，和（或）卵巢體積增大（>10 ml）。3項中符合2項并除外其他高雄激素病因（先天性腎上腺皮質增生、分泌雄激素的腫瘤、庫興綜合征等）^［3］。所有患者均需排除輸卵管因素、男方精液異常等導致不孕不育的因素，最近3個月內未使用過激素類藥物，且肝、腎功能正常。

1.2 用藥方法 兩組患者均應用達英-35， 1片/d，從月經來潮或撤藥性出血第5天開始連續服用21 d停藥，待撤退性出血第5天開始下一周期。治療組同時服用二甲雙胍500 mg，3次/d，共3個周期；然后兩組患者均開始促排卵治療予克羅米芬（CC）50～100 mg/d，從月經周期第5天起，服用5 d。于周期第12天陰道B超監測排卵，若卵泡直徑≥18 mm時，肌注β-hCG 5000～10 000 IU，指導患者同房，如未受孕重復促排卵治療最多3個周期。

1.3 統計學處理 用SPSS 10.0軟件分析，計數資料的比較用χ²檢驗，計量資料的組間比較用t檢驗。

2 結果

2.1 一般情況 治療前兩組患者年齡、不孕時間比較，差異無統計學意義。

2.2 兩組患者治療前后激素水平變化 與治療前比較，兩組患者治療后LH、LH/FSH、T水平均降低，差異有統計學意義（P<0.05）。但兩組間比較差異無統計學意義。兩組患者FSH、E₂ 治療前后比較差異均無統計學意義。見表1。

2.3 兩組患者治療前后血糖水平改善情況 治療期間，所有病例均未發生低血糖。治療組用藥治療3個月后FIN、FPG、INSAUC及HomaIR均明顯下降，與治療前比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；對照組治療3個月后上述指標無明顯變化，IR無改善，與治療前比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。說明治療組應用二甲雙胍治療，能夠較好的治療患者的胰島素抵抗，并能控制患者的血糖水平。見表2。

表1 兩組患者治療前后激素水平變化（x±s）

表2 兩組患者治療前后血糖水平變化 （x±s）

2.4 藥物對促排卵結局的影響 對照組OHSS發生率高于治療組，差異有統計學意義（P<0.05）；治療組妊娠率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者促排卵結局比［n，n（%）］

3 討論

多囊卵巢綜合征是育齡婦女最常見的內分泌代謝紊亂性疾病，其發病機制并不明確。其病理生理改變十分復雜，涉及多個方面。高雄激素血癥、高胰島素血癥、胰島素抵抗是PCOS患者內分泌代謝異常的重要特征^［4］。已經公認的是高胰島素血癥作用可加重高雄激素血癥，而高雄激素血癥作用又加重高胰島素血癥。高雄激素血癥使卵巢基質增生并加速卵泡閉鎖，直接或間接地引起葡萄糖代謝異常而導致胰島素抵抗，睪酮的異常增高可減少葡萄糖載體蛋白的數量和效能，直接誘發胰島素抵抗。高胰島素血癥抑制肝臟性激素結合球蛋白合成，增加游離睪酮水平。通過胰島素受體直接作用于卵巢的卵泡膜細胞，引起功能性雄激素過多。還可使垂體促性腺激素分泌不協調，間接參與卵巢雄激素過多的分泌。因此，治療多囊卵巢綜合征的關鍵在于降低雄激素水平和減輕胰島素抵抗^［5］。

二甲雙胍是雙胍類降糖藥，可通過多種機制調節血糖，包括延遲胃腸道對葡萄糖的吸收，通過增加對胰島素的敏感性來增加外周對血糖的利用，同時抑制肝糖原異生，在受體水平提高胰島素的敏感性，降低代謝性高胰島素血癥，減輕IR。對血糖正常不降血糖，不增加低血糖發生。有研究發現，二甲雙胍能降低LH和睪酮，并能增強達英-35的治療作用^［6］。二甲雙胍不僅能協同達英- 35降低雄激素水平，又能彌補口服達英- 35削弱胰島素敏感性及增加體重的不足。

達英-35即復方醋酸環丙孕酮片，每片含醋酸環丙孕酮2 mg和炔雌醇0.035 mg，是一種口服避孕藥，具有抗雄激素及抗促性腺激素作用的合成孕激素，可作用于雄激素受體，抑制LH和雄激素的分泌，增加雄激素的代謝清除率及血中性激素結合球蛋白等環節，降低雄激素作用，從而改善PCOS患者異常的內分泌環境^［7］。

本研究發現，達英-35聯合二甲雙胍后再用CC可有效地改善PCOS的IR，降低血清中的游離T，并且增強卵巢對CC的反應性。因此，經聯合用藥后，LH及T水平均明顯下降，再促排卵治療，明顯增加了排卵的敏感性，提高了排卵率及妊娠率，且OHSS發生率降低。二甲雙胍是B類藥，在孕期服用未發現對母嬰有負面影響，值得臨床推廣。

參 考 文 獻

［1］ 顧美皎.臨床婦產科學.北京:人民衛生出版社，2001：698-704.

［2］ 張麗珠.臨床生殖內分泌與不育癥.北京:科學出版社， 2001: 384.

［3］ 樂杰.婦產科學.第7版.北京:人民衛生出版社，2008：316.

［4］ 初永麗，孫永玉. PCOS與胰島素抵抗研究進展. 國外醫學·婦幼分冊，2002， 13（4）：145-147.

［5］ 陳子江，李媛，周燦權，等. 多囊卵巢綜合征與輔助生殖的熱點問題討論.現代婦產科進展，2004，16（4）:241-250.

［6］ 夏丹嵐， 華凱.二甲雙胍在PCOS中的作用.國外醫學·婦產科學分冊， 2004， 31 （2） : 73.

［7］ 陸湘，汪玉寶，張煒，等.達英- 35對非肥胖、非胰島素抵抗多囊卵巢綜合征胰島素敏感性的影響.實用婦產科雜志， 2004， 20 （6） : 340.

（收稿日期：2011-03-01）

（本文編輯：車艷）