胸外傷剖胸探查和肋骨內固定術的臨床應用價值

作者單位：643020 四川省自貢市第六人民醫院（鄒連波）；四川省自貢市第三人民醫院（余南彬）

通訊作者：余南彬

【摘要】 目的 探討胸外傷行剖胸探查術和肋骨內固定術的臨床應用價值。方法 剖胸處理胸內臟器完成后，使用環抱式肋骨固定器固定肋骨骨折治療。結果 除2例（4.35%）因原發創傷死亡或未愈外，其余患者均治愈出院，且術后臥床時間短，緩解疼痛效果明顯，胸廓無明顯畸形。結論 嚴重胸外傷行剖胸探查和使用環抱式肋骨固定器行肋骨內固定的方法，操作簡單，手術時間短，患者術后恢復快，療效良好。

【關鍵詞】 胸外傷； 肋骨內固定術

The clinical application and exploration value of chest trauma profile thoracic rib fixation ZOU Lian-bo，YU Nan-bin.The Sixth People's Hospital of Zigong， Zigong 643020，China

【Abstract】 Objective To study the chest trauma line profile thoracic exploration intraoperative and rib fixation value of clinical application.Methods Chest cutting processing in the chest after the completion of the viscera， surrounded by use of ribs holder fixed fractured ribs treatment.Results Except two cases （4.35%） of primary trauma patients received death or outside the rest were cured and discharged， and postoperative pain relief in short time， the obvious effect， thoracic no obvious deformity.Conclusion Severe chest trauma line cutting thoracic exploration and use of ribs holder did surrounded in the ribs fixed method， the operation is simple， the operation time is short， the postoperative recovery， has achieved good results.

【Key words】 Chest trauma； Ribs fixation

嚴重的胸部外傷常伴有多發性肋骨骨折，文獻報道，肋骨骨折致胸壁損傷占20%～40%^［1］。傳統治療多發性肋骨骨折常采用寬膠布或胸帶加壓固定、牽引固定、氣管插管機械壓通氣等方法。而采用以上保守治療的方法治療多發性肋骨骨折，出現的并發癥較多，而且病程相對較長，骨折穩定性差，患者由于疼痛尚未完全解除而不愿意咳嗽、咳痰，而導致氣道分泌物積聚，容易引起肺部感染等并發癥^［2］。本院胸外科2004年6月～2010年10月共為46例嚴重胸外傷行剖胸探查術和應用環抱式肋骨固定器行肋骨內固定治療，效果滿意，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究組患者46例，男30例，女16例，年齡22～52歲，平均32.5歲。其中，車禍撞擊傷32例（69.57%），墜落傷8例（17.39%），擠壓傷4例（8.70%），飛石傷2例（4.35%）。合并下肢或上肢骨折12例（26.09%），顱腦損傷6例（13.04%），胸椎損傷5例（10.86%），腰椎損傷4例（8.70%），肝破裂2例（4.35%），脾破裂1例（2.17%），腎破裂1例（2.17%），肺裂傷31例（67.39%），對側血胸5例（10.87%），失血性休克12例（26.09%）。本組患者均合并同側中等量以上血胸。血胸及同側多發肋骨骨折均于術前經胸部CT、胸片及胸腔穿刺證實。出現連枷胸者21例（45.65%），出現心包積氣、心包填塞癥者1例（2.17%）。同側肋骨骨折數量3～9根，固定肋骨根數3～5根。對照組46例，與研究組同樣傷情。兩組年齡、性別、肋骨骨折、所合并傷情嚴重程度比較，無統計學意義。見表1。兩組均未行肋骨內固定術（由于經費困難）。

表1 兩組基礎資料的比較

1.2 方法 手術切口分胸部沿肋骨走行切口和胸腹聯合切口兩種，手術在完成胸腹腔探查，內臟損傷處理，如肝修補術、脾切除術、腎切除術、肺修補術完畢后，于胸部切口下方尋找到骨折斷端，用骨蠟對骨斷端止血。壁層胸膜及肌肉縫扎止血。然后沿肋骨走行方向游離胸外筋膜，應用電刀游離骨折兩斷端肋間肌肉和筋膜2～3 cm，應用環抱式肋骨固定器固定肋骨骨折，固定一根肋骨平均用時5～10 min。肋骨固定器走向應與肋骨走向一致，術后常規胸帶包扎。

1.3 統計學處理 應用SAS 9.0軟件，計量資料以（x±s）表示，采用成組t檢驗進行統計分析；計數資料采用χ²檢驗進行統計分析，若四格表資料n<40或T<1，或行×列表資料中1≤T<5的格子數超過格子總數的1/5，則采用Fisher確切概率法進行統計分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術后下床時間、胸腔拔管引流時間及平均住院時間的比較見表2。

表2 兩組手術后下床時間、胸腔拔管引流時間及平均住院

時間的比較（x±s，d）

2.2 兩組肺部并發癥的比較見表3。

表3 研究組與對照組肺部并發癥的比較（n，%）

注：χ² 10.38，P0.0013

2.3 兩組間鎮痛效果的比較見表4。

表4 兩組間鎮痛效果的比較（n）

注：χ² 16.44，P0.0003

2.4 兩組間療效比較見表5。

表5 兩組間療效比較（n）

注：由于有33%的格子期望計數小于5，故采用Fisher確切概率法進行統計處理，P0.42

2.5 不良反應 術后因多器官功能衰竭死亡1例，胸部創傷出現呼吸窘迫綜合征，呼衰搶救無效死亡1例。其余患者均治愈出院。平均帶胸腔閉式引流管時間3.5 d，平均下床時間4.5 d。46例患者半年至兩年內來本院復查，生活質量良好，無明顯胸廓畸形。

3 討論

肋骨系非承重骨，手術內固定能穩定骨折端，支撐、恢復胸廓完整性，從有效消除反常呼吸，促進肺組織良好膨脹，改善肺通氣，降低肺部并發癥^［3］。過去血氣胸合并同側多發肋骨骨折患者，單純行開胸探查術，因術中開胸器的使用致肋骨骨折進一步移位，鋼絲捆扎肋骨骨折處，操作相對復雜，穩定性差，手術時間長，對肺的揉捏多，難免加重肺的損傷，使術后恢復更困難。術后雖有胸帶加壓固定，但會造成胸壁塌陷、胸廓畸形，嚴重影響美觀，且患處錯位未予復位固定，咳嗽及活動時會出現劇烈胸痛，甚至引起肋間血管出血。術后胸腔滲液增加使拔除胸管時間延長。另外，對合差、骨折愈合較慢。牽引外固定雖能處理胸廓外形塌陷，但是患者痛苦且臥床時間長，生活極不方便、易并發肺不張、墜積性肺炎，尤其合并肺挫傷者，功能影響更明顯。呼吸機支持治療療效滿意，但受臨床應用指征限制，長期使用并發癥多^［4］，費用高，非低氧血癥患者不宜采用^［5］，同時容易發生醫源性感染，呼吸機肺的可能，造成脫呼吸機困難或無法脫機，增加護理的難度及經濟的巨大支出。固定方法：（1）多孔成形鋼板的特點是可塑形，可根據肋骨的外形、長度進行調整，缺點是操作繁瑣，螺釘易滑落，對于粉碎性骨折固定困難；（2）記憶合金環抱式肋骨接骨器的優點操作便捷，對位固定良好，可不取出，CT、MRI檢查不受影響；缺點是塑形差，尤其在肋角處曲度大，固定困難，且會損傷肋間神經，造成頑固性疼痛；（3）可吸收肋骨釘方法是將材料植入肋骨髓腔，固定容易，而且能吸收，遠期X線檢查無異物影，但有時因髓腔大小匹配關系或大斜形肋骨骨折，釘長不夠，造成松動移位，影響對位愈合，需用絲線8字縫合固定。對大斜形肋骨骨折，多孔成形鋼板或記憶合金環抱式肋骨接骨器較為合適。

本組剖胸探查術并應用環抱式肋骨固定器固定肋骨骨折效果滿意，體會如下：（1）手術操作時間短，固定肋骨時，只用電刀切開肋骨外側肌肉筋膜，固定6根單處肋骨骨折約需30 min，且不需另做切口，對患者打擊不大；對肋骨多處斷端可滿意固定。（2）方法簡單，內固定術后胸腔出血少，帶胸引管時間短，3～5 d可拔除胸引管，可早期下床活動，促進消化道功能恢復。同時減少了護理強度，減輕了家屬精力及經濟負擔。（3）術后胸部疼痛明顯減輕，患者咳嗽有力，更能加強呼吸功能鍛煉，排痰順暢，可加快肺功能恢復、肺復張，減少肺部并發癥的發生。因為許多患者由于怕咳嗽、深呼吸引起疼痛，不愿意配合，常導致治療時間延長，治療效果欠佳。（4）環抱式肋骨固定器固定肋骨骨折牢固，避免了術后骨折斷端發生移位，固定后肋骨對位確切，可適用于錯位較大，病情嚴重的患者，至于第1、2、3肋骨骨折雖然無法固定，但上胸壁肌肉肥厚對于胸壁穩定起到較好固定作用，幾乎不會引起反常呼吸。術后患者胸廓穩定，無胸廓畸形，不影響美觀，肺功能減損小。（5）骨折對合好，有利于骨折早期愈合。（6）術后只需胸帶包扎，減少其他外固定帶來的不便。（7）同時，特別要注意相關伴發疾病的處理，如腦外傷、骨外傷、內臟傷的特殊情況及變化的診治。

特別要提出對于浮動胸壁（連枷胸）治療的重要性^［6］，浮動胸壁是嚴重閉合性胸部創傷之一，單純浮動胸壁的傷死率16%，若合并肺挫傷，其傷死率可高達42%。由于多根多處肋骨骨折，或多根肋骨骨折合并肋骨與肋軟骨交界處分裂或合并胸骨骨折，受傷部位的胸壁失去肋骨支持而軟化，形成浮動胸壁。浮動胸壁破壞了胸廓運動的穩定性，使兩側胸膜腔壓力失去平衡，縱隔隨呼吸來回擺動，使腔靜脈不同程度扭曲而影響血液回流，引起循環功能紊亂，導致和加重休克。呼吸功能障礙是浮動胸壁的突出臨床表現，亦是死亡的重要原因。嚴重者易發生急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。導致呼吸功能障礙的主要原因有：（1）反常呼吸運動使呼吸受限，咳嗽無力，肺活量及功能殘氣量減少，肺順應性及潮氣量降低。浮動胸壁面積越大，引起通氣功能障礙越明顯。（2）胸部創傷后，氣管內分泌增多，患者因疼痛不敢深呼吸及咳嗽，呼吸道易被分泌物及血液所阻塞。（3）連枷胸常合并肺挫傷，肺挫傷加重了呼吸功能障礙。這些因素引起肺通氣功能和彌散功能減弱，出現明顯的低氧血下。浮動胸壁的治療原則，主要是保持呼吸道通暢、止痛、盡快消除反常呼吸運動，糾正呼吸與循環功能紊亂、防治感染。靜脈補液量應根據病情掌握晶、膠體液的比例要恰當，特別是有肺挫傷合并失血性休克容量復蘇時，如果輸入大量含鈉溶液，不僅對挫傷肺有損害，對健側肺亦有同樣的影響。因肺本身有易于滲漏的特征，對晶體液十分敏感，容易引起肺水腫，甚至發生急性呼吸窘迫綜合征。復蘇時應限制水分及晶體液的輸入，適量應用白蛋白、血漿及全血，一般晶、膠體比例以2：1為宜，關于止痛，除應用止痛劑、肋間神經封閉等方法外，也可采用硬膜外麻醉止痛，效果確實，除浮動胸壁范圍小，反常呼吸較輕的患者局部可不予以特殊處理或只用沙袋壓迫。對浮動胸壁范圍較大，反常呼吸明顯，且對呼吸和循環功能有影響者，應盡快采用牽引或手術固定，以消除反常呼吸運動。該術式很好的解決浮動胸壁的問題。

該術式不足之處：（1）費用較昂貴。（2）因術野限制及肩胛骨遮蓋，對第1、2、3肋骨骨折難以固定，對側胸壁骨折能進行較滿意固定，且固定肋骨范圍只能有進胸肋間上3根肋骨及下3肋骨左右范圍之內，尚需進一步改進。

總之，嚴重胸外傷行剖胸探查術和應用環抱式肋骨固定器行肋骨內固定方法簡單，患者術后恢復快，治療效果好。如果能減少器械的費用，可以在臨床廣泛應用。

參 考 文 獻

［1］ 王亦璁.骨關節損傷.第3版.北京：人民衛生出版社，2001：710.

［2］ 郝玉芝，徐志飛.浮動胸壁對犬心肺功能的損害及機械通氣和肋骨牽引的治療效果.中華創傷雜志，2002.

［3］ 沈禎云，劉丹丹.多發性肋骨骨折的內固定治療.臨床外科雜志，1999.

［4］ 黃孝邁.現代胸外科學.北京：人民軍醫出版社，1991:322.

［5］ 裘法祖.外科學.第4版.北京： 人民衛生出版社，1992：322.

［6］ 孫玉鄂.胸外科手術學. 第2版.北京：人民軍醫出版社，2004，3：515-516.

（收稿日期：2011-02-10）

（本文編輯：車艷）