B超監測下宮腔鏡診治宮角妊娠26例臨床分析

作者單位：518103 廣東省深圳市寶安區福永街道計劃生育服務中心（許巧廉）；廣東省深圳市寶安區婦幼保健院（孫海英）；廣東省深圳市南山區婦幼保健院（鐘科）

通訊作者：許巧廉

【摘要】 目的 探討B超監測下宮腔鏡在宮角妊娠的診斷及治療中的價值。方法 本院于2007年1月～2009年1月共收治宮角妊娠患者26例，應用宮腔鏡技術、B超對其進行診斷及協助治療。結果 26例患者均由超聲監測引導下宮腔鏡檢查確診，準確率達100%。其中24例在B超引導宮腔鏡下徹底清除了妊娠組織。另2例患者因經宮腔鏡及超聲檢查診斷輸卵管間質部妊娠，術中轉開腹行患側宮角楔形切除及同側輸卵管切除術。所有患者手術順利，出血少，療效滿意。結論 B超輔助宮腔鏡技術是診斷及保守治療宮角妊娠的一種非常有價值的方法。

【關鍵詞】 宮角妊娠； 宮腔鏡； B超； 保守治療

To clinical analysis of 26 cases by type-B ultrasonic hysteroscopy treatment for cornual pregnancy XU Qiao-lian，SUN Hai-ying， ZHONG Ke.Shenzhen Fuyong streetaddress family planning services center，Shenzhen 518103，China

【Abstract】 Objective To discuss the value of hysteroscope in cornual pregnancy's diagnose and on-therapy under the monitor of type-B ultrasonic.Methods We had admitted 26 cornual pregnancy patients from January 2007 to January 2009， and apply the technology of hysteroscope and type-B ultrasonic to diagnose and provide assistant treatment.Results There were 26 patients confirmed diagnosis of 100% precision with hysteroscope under the monitor of type-B ultrasonic， and 24 patients of them wiped out pregnancy tissues by type-B ultrasonic lead hysteroscope. The other 2 patients change to celiotomize injury side cornual wedge excision and same side wedge excision during the operation because of fallopian tube interstitial pregnancy under the hysteroscope and ultrasonic examination. All the patients' operations performed successfully， less blood more satisfaction.Conclusion Type-B ultrasonic assist hysteroscope technology is one of the most valuable methods of diagnose and expectant treatment for cornual pregnancy.

【Key words】 Cornual pregnancyv； Hysteroscope ； Type-B ultrasonic ； Expectant treatment

宮角妊娠是指受精卵種植在近子宮與輸卵管口交界處的子宮角部，臨床上較為少見，容易誤診為早孕、流產、異位妊娠、甚至滋養細胞疾病等，漏診或誤診后可引起一系列并發癥。本院近年來應用B超輔助宮腔鏡技術對26例誤診的宮角妊娠患者進行診斷和治療，取得滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年1月～2009年1月，本院利用宮腔鏡檢查及治療誤診為其它疾病的宮角妊娠患者共26例，年齡20～36歲，平均（23±2.5）歲；停經時間38～98 d。10例停經后無明顯臨床癥狀；另16例曾于本院及外院行1～3次清宮，其中6例至少1次在超聲引導下清宮（均未送病理檢查），術后出現陰道不規則流血，最短9 d，最長2個月余。所有患者作超聲檢查提示宮內有異常回聲，其中2例B超檢查提示為胎盤植入，4例提示不全流產或胎盤滯留，另4例懷疑絨毛膜癌，5例診斷輸卵管間質部妊娠。26例患者術前血β-hCG為16～23583 U/L，中數為2673 U/L。

1.2 方法

1.2.1 設備 國產上海金寶隆公司直視宮腔檢查鏡（外徑6.5 mm、英國佳樂等離子電切系統、PK針狀電極）及配套的其它設備和器械。膨宮液為生理鹽水。

1.2.2 手術方法及治療方案 術前處理：對于清宮后B超診斷宮腔內殘留或疑似胎盤植入肌層的患者，術前口服補加樂5 d，每日8～10 mg。術中處理：采用靜脈麻醉或硬膜外麻醉，患者取膀胱結石位。根據患者的具體情況，應用宮腔鏡技術對其進行診斷及鏡下剪切、電切、吸宮術、鉗刮術。胚囊型、殘留型可在超聲指引下行吸刮術^［1］。如妊娠組織較多，粘連致密，則用微型剪，沿基底部剪切，若見有明顯血管，則行電切，切除后，用鉗夾出，局部性刮宮。再置入宮腔鏡觀察病灶情況，可重復多次進行，直至妊娠組織直至完全干凈。術中由超聲監測。

1.2.3 術后處理 術后均常規預防性應用抗生素3 d，子宮收縮劑1 d。術后予媽富隆周期治療3個月。

2 結果

26例均經宮腔鏡檢查確診。24例宮角妊娠患者，宮腔鏡下可見妊娠組織占據患側宮角部，輸卵管開口被遮蓋，見新鮮者呈灰白色網狀樣或絮狀物質，陳舊性者呈淡黃色或暗褐色不規則機化壞死組織。在B超監測宮腔鏡協助下成功清除妊娠組織共24例，一次全部清除干凈23例；另1例因胎盤組織機化，與子宮壁緊密粘連，部分植入肌層，1次未清除干凈，術后予雌激素治療一周后再次宮腔鏡手術，直至清除干凈。清除組織全部送病理檢查，證實為妊娠組織。余2例宮腔鏡檢查見宮腔內未見妊娠組織，其中1例見輸卵管開口輕微擴張，深處似見組織，均經超聲提示為輸卵管間質部妊娠，術中見患側子宮角突出一包塊，直徑3 cm，呈紫藍色，位于圓韌帶內側，腹腔無內出血。另1例見宮角處突出包塊約5 cm，呈紫藍色，局部已有小破裂口，有活動出血，腹腔積血約100 ml。皆行楔形切除患側宮角及輸卵管。手術順利，出血約50～80 ml。術后病理證實為宮角妊娠。追蹤6個月，月經均恢復正常，2例3個月后復查宮腔鏡，宮腔形態恢復正常。

3 討論

3.1 宮角妊娠的診斷 宮角妊娠在臨床上較為少見，因其癥狀、體征不典型，早期診斷十分困難，主要靠B超檢查，誤診率高。既往宮角妊娠依據超聲檢查及剖腹手術確診，雖然超聲檢查已成為宮角妊娠的常規診斷手段，但正確診斷率較低，本組中所選26例，即為被B超檢查誤診的患者，其中有4例彩色多普勒血流圖顯示，子宮肌層分布不均，可見豐富的血流信號，甚至見到動、靜脈瘺等，被誤診為可疑滋養細胞腫瘤。宮角妊娠與早期絨毛膜癌在病史、臨床表現、婦科檢查、β-hCG變化、彩色多普勒超聲及盆腔動脈造影檢查均類似^［2］。難以鑒別，所以尤其應注意。在未明確診斷時，千萬不能按滋養細胞腫瘤化療，以免對患者身心造成不必要的傷害。此時宮腔鏡檢查可能是決定性手段，直接關系到正確的診斷與治療。宮角妊娠與輸卵管間質部妊娠特別容易混淆，超聲影像顯示宮角部包快，可以見到妊娠影像至于妊娠位于宮角還是輸卵管間質部，鑒別十分困難，治療方法也不一樣，此時利用B超監測下宮腔鏡檢查，便可以明確診斷，對患者可以免去不必要的損失和痛苦。宮腔鏡檢查有其獨特的優越之處，在于可直接準確觀察宮腔內病變，糾正影像檢查結果的誤差，同時還可以檢查宮腔內的其他宮腔內病變^［3］。本組病例就發現3例患者同時合并宮腔部分膜狀粘連。而宮腔鏡下定位同時又在超聲監測引導下吸出胚胎組織，能減少子宮穿孔等并發癥。宮腔鏡再次檢查能明確妊娠組織是否完全清除干凈，同時治療宮腔其他疾病從而保證了手術質量，避免了盲目手術、反復清宮造成的感染、出血、宮腔粘連、不育的并發癥，患者痛苦少，術中出血相對較少。其次為成功保留生育能力，減少術中、術后并發癥的發生，降低二次手術率，起到了積極的作用。

3.2 B超監測下宮角妊娠的宮腔鏡治療，超聲監測可以預防術中操作時的盲目性，對術時的指導性，與宮腔鏡的聯合診斷性，同時超聲具備無損傷性，明顯優于腹腔鏡監測，但要求超聲醫生有豐富的臨床經驗。本組宮腔鏡診治宮角妊娠全部在B超監測下進行，無并發癥發生，B超起到了良好的監護作用。

3.3 由于宮角處肌層較正常體部薄弱容易導致子宮破裂引起腹腔內大出血，既往多需剖腹手術切除妊娠宮角，嚴重威脅患者生命。宮腔鏡的問世為宮角妊娠的治療提供了新的途徑，由于宮角部肌層較薄，易發生穿孔，為安全考慮，手術應在B超引導下操作。手術時特別是吸刮或鉗刮時操作應輕柔，操作者應具備的宮腔鏡手術經驗及熟練的手術技巧。電切時視野要暴露清楚，電切幅度要小，時間不能過久，以防子宮穿孔。對于外院清宮多次失敗，且清宮后時間大于2周者，應術前應用雌激素，以疏松粘連組織，利于手術。對粘連致密或肌層浸潤面積較大者，術中盡可能用微型剪剪切，一次未清除干凈，可一周后待子宮復舊后行二次手術，以防止子宮損傷及手術過久造成水中毒等并發癥。術前口服補加樂5～7 d，本組患者有1例一次未清除干凈，行二次手術，術中見患側宮角較第1次手術明顯變淺，形態基本恢復正常，殘留妊娠組織也較清晰，病灶局限，既易清除又安全。如有急性破裂或診斷為輸卵管間質部妊娠，則需急診手術，因為宮腔鏡檢查后的輸卵管間質部妊娠更容易破裂。本組發現2例經宮腔鏡檢查，宮腔正常，未見妊娠組織，超聲提示輸卵管間質部妊娠的患者，術中均轉開腹切除患側輸卵管。

總之，宮角妊娠早期診斷、治療，特別是在子宮破裂前診斷、積極的治療尤為重要。B超監測下宮腔鏡可作為宮角妊娠較為理想的診斷及治療方法，值得推廣。

參 考 文 獻

［1］ 趙梅，王軍梅.38例子宮角部妊娠超聲檢查分析.中國實用婦科與產科雜志，2000，4：27.

［2］ 馬良坤，向陽，萬希潤，等.絨癌與不典型宮角妊娠的鑒別診斷.中國醫學科學院學報，2006，28（4）：602－603.

［3］ 陳萍宮.腔鏡治療未破裂型宮角妊娠15例臨床分析.浙江大學，2006，7：4307.

（收稿日期：2011-04-01）

（本文編輯：車艷）