急性酒精中毒的診療流程探討

作者單位：618000 四川省德陽市人民醫院

通訊作者：汪紅霞

【摘要】 目的 探討科學的診療流程在急性酒精中毒中的建立和應用。方法 將1年內急診科收治的急性酒精中毒患者按照建立的流程方案進行診斷治療，評價療效并總結分析相關問題。結果 急性酒精中毒診療流程的應用，使中毒療程縮短、療效提高，誤診和不良事件明顯減少。結論 科學的流程應用于急性酒精中毒的診療，能有效規范醫療行為，顯著提高醫療質量，保障醫療安全，值得臨床進一步推廣應用。

【關鍵詞】 急性酒精中毒； 診療流程； 醫療質量； 急診科

Research of the acute alcoholism treatment processes WANG Hong-xia， TAN Hong， JANG Wei， DENG Yan-hua. The People's Hospital of Deyang City，Sichuan 618000，China

【Abstract】 Objective To research the establishment and application of the scientific processes in the acute alcoholism treatment.Methods All of the acute alcoholism patients of emergency department in a year were diagnosed and treated according to the processes founded， then curative effect was estimated and problems were analyzed.Results The application of the treatment processes in the acute alcoholism treatment can significantly shorten the course of treatment， elevate the curative effect， reduce the misdiagnosis rate and accident.Conclusion Apply the processes in the treatment of the acute alcoholism can helpfully administer medical behavior， strikingly elevate medical quality and ensure medical security. So it is worth generalizing and applying step by step.

【Key words】 Acute alcoholism ; Treatment processes; Medical quality; Emergency department

近年來研究發現，臨床路徑是根據疾病的臨床特點和患者的臨床表現，以循證醫學證據和指南為指導，充分有效地利用醫學資源，結合自身醫院實際情況，建立一套標準化的治療模式和程序。診療流程作為臨床路徑的基礎部分，在臨床中得到了積極推廣和應用，其能有效地規范醫療行為，加強醫療協作，對提高醫療質量、保障醫療安全、減少醫療糾紛起到了積極的作用。本院急診科在急性酒精中毒的救治過程中，制定和應用了科學規范的診療流程，并對其產生的臨床療效和作用進行了分析評價，為進一步建立急性酒精中毒臨床路徑建立了基礎。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2010年全年就診于急診科的406名急性酒精中毒患者作為研究對象，通過以下流程方案進行診療。診療區域分為分診臺、診斷搶救區、臨觀住觀區三個部分，每個醫療區域有必須完成的醫療任務和工作，并要求達到相應的診斷治療目標。

1.2 分診臺分診護士對患者進行初步分診后，普通患者接診進入急診診斷室，危重患者直接護送入搶救室。

1.3 診斷搶救區醫生進行初步評估和診療

1.3.1 診斷搶救區接診的患者，首先除常規問診外應重點關注以下內容：（1）飲酒時間、飲酒量、飲酒濃度；（2）飲酒期間有無外傷史、有無藥物毒物接觸史；（3）患者基礎疾病史、藥物過敏史；（4）患者目前最主要癥狀包括哪些，如昏迷、煩躁、消化道癥狀、心悸、頭昏等。查體包括：生命體征的監測，重點評估患者的意識狀態^［1］、瞳孔情況、循環、呼吸、體溫等；有無外傷體征，并進行常規查體。結合問診查體完善相應輔查：常規篩查血糖；根據病情需要完善相關檢查，如頻繁嘔吐者，查電解質；有基礎心臟病史者，查心電圖和心肌損傷標志物；有外傷者，做CT、B超等相應檢查、腹痛者查血常規、淀粉酶等。及時書寫急診病歷：詳細準確記錄病史，并初步評估患者預后，將患者按病情輕重分別做適當處理。

1.3.2 診斷搶救區醫生初步處理：神志相對清楚、生命體征平穩、無或有輕型合并癥者：建立靜脈通道后送入臨觀室。意識障礙但無嚴重合并癥者，開放氣道，及時清理嘔吐物防止窒息；監護吸氧、建立靜脈通道、完善相關輔助檢查、護送至臨觀、住觀區。生命體征不穩定或合并嚴重并發癥者^［2］，就地搶救、維持循環呼吸功能，待病情相對穩定后轉入住院部?？浦委熁駿ICU，對于復雜病情可請相關科室會診協助診療。

1.3.3 診斷搶救區醫患溝通工作。初步了解患者同行人員與患者的關系；同行人員是否清醒、有無醉酒，避免發生矛盾；及時將了解的情況與臨觀住觀區醫生、住院部?？漆t生交流溝通，消除醫療糾紛隱患。

1.4 臨觀住觀區的跟進診療

1.4.1 神志相對清楚、生命體征平穩、無或有輕型合并癥者，進行對癥治療，包括適量使用拮抗劑^［3］、保護胃黏膜、保護器官功能、糾正水電解質紊亂、處理并發癥等。

1.4.2 意識障礙伴或不伴有生命體征不穩定者進行綜合治療。主要治療方案包括：監護吸氧、監測生命體征；開放氣道、及時清理嘔吐物、分泌物，防止窒息；醫護協作，加強護理巡視、防止墜床、注意保暖；合理用藥，維持生命體征平穩，維持內環境穩定平衡，保護器官功能；常規促醒^［4］、護胃、補液、對癥等治療；重度中毒者行血液凈化治療。同時要補充完善病史、密切觀察體征變化、根據病情需要補充完善相應輔查，及時準確地書寫相關醫療文書。還應積極進行醫患溝通，主要包括以下內容：與患者直系親屬或監護人、家屬或清醒合作者溝通，要求患方書面簽字，內容應包括：家屬床旁看護患者和協助護理患者，患者病情可能出現加重或變化，醫生將根據病情調整診療方案等；患方無法簽字、簽字無效（非親屬）、拒絕簽字、自行或強行離院者，根據情況逐級向上級醫生、科室領導、行政值班匯報，若患方棄患者離院，可聯系保衛科、110，同時將患者轉入EICU密切觀察治療，并將以上情況詳細書面記錄。

2 結果

2.1 經過應用以上完善科學的流程方案進行診斷治療，406名急性酒精中毒患者中無漏診、誤診現象；將212例無并發癥的患者按病情輕重程度進行規范診療取得了良好的效果，并及時發現和處理了194例以急性飲酒過量為誘因的其他系統并發癥。見表1和表2。在這些并發癥中，電解質紊亂、醉酒后外傷、消化道損傷為多發病種，心腦血管系統疾病亦很常見^［5］。

表1 無并發癥的酒精中毒（n212）

表2 有并發癥的酒精中毒（n194）

2.2 絕大部分急性酒精中毒患者在2～4 h內病情得到了控制和緩解，中毒癥狀改善，內環境紊亂得到糾正，順利康復離院。患者病情緩解情況見表3?；颊卟∏榫徑馑钑r間跟患者病情嚴重程度密切相關，少數患者病情在2 h內緩解，多數僅有消化道不適等輕微癥狀者，4 h以上者多為中-重度中毒且有部分并發癥者，在促醒的同時需積極處理合并癥，診療時間稍長，8 h以上的患者主要包括重度中毒和并發嚴重系統損傷者，在穩定生命體征后安全及時地將這些危重型患者轉入?？苹駿ICU治療，其中部分較隱匿復雜的情況也得以及時發現。從總體預后情況來看，無一例患者死亡，絕大部分患者病情痊愈，小部分入?？撇》?。見表4。

表3 病情緩解情況

表4 所有中毒患者的預后情況

2.3 對投訴和醫患糾紛結果進行分析，輕度糾紛主要是由于患者同行人員醉酒、患方情緒沖動造成的暫時性不理解不合作情況，以及患者無直系親屬在場、不能進行有效溝通引起的矛盾；中度矛盾主要包括患方醉酒不聽勸阻強行帶走患者、拒絕簽字、遺棄患者等不良事件。本研究各種醫患投訴糾紛，見表5。有96%以上的患者無糾紛發生，這有賴于通過采用流程中的醫患溝通方案，本科醫護人員進行了經驗性的、策略性的醫患溝通和心理疏導，及時謹慎的處理糾紛隱患，詳細準確書寫相關醫療文書，積極向上級醫生和領導匯報情況，為患者健康和切身利益著想，取得了患者的理解和配合，使投訴和糾紛等不良事件明顯減少，少部分臨時性的矛盾糾紛也得以化解，醫療質量和安全進一步得到保證。

表5 急診科內醫患投訴糾紛情況

3 討論

近年來，我國飲酒人數逐漸增多，急性酒精中毒的患者亦明顯增加。急性酒精中毒不被人們重視，但危害極大。急性酒精中毒可使中樞神經系統由興奮轉為抑制狀態^［6］，造成運動、呼吸、循環功能的紊亂，嚴重者出現昏迷、呼吸抑制和休克，同時可引起內環境紊亂^［7］、水電解質失衡、低血糖、低體溫等。另外飲酒過量還可以誘發多種系統疾病，累及各個系統，尤其是部分本身罹患基礎疾病的患者。飲酒可作為一個導致原發疾病加重的重要誘因，而此時因患者可能伴有意識障礙，而使原發疾病更加隱匿化、復雜化。患者亦可能因醉酒發生各種外傷和意外，最常見的是車禍和斗毆，因此需要對其進行全面搜索評估，防止漏診、誤診危及患者生命。在醉酒患者就診后，因患方可能都有飲酒史而使醫患溝通工作更為困難，隨之發生的醫患矛盾、醫患糾紛等不良事件明顯增加。由此看來，急性酒精中毒的診療需要應用科學有效的流程進行規范和管理。

急性酒精中毒診療流程在本院急診科進行了初步建立和應用，經過臨床分析和總結，發現其療效顯著。分析發現，這樣的診療過程有效地利用了醫學資源，合理安排了就診流程，包含多個環節評估把關，加強了對患者的診斷、治療、觀察、護理和溝通等多方面工作。在各個醫療區域制定相應的工作任務和目標治療，在充分發揮個人才能的同時，注重團隊合作，調動積極性和能動性，進行密切的觀察和及時有效的治療，使患者病情轉危為安。這樣以來，不僅對單純急性酒精中毒進行了完善的處理，而且對合并其它疾病和并發癥的中毒情況，也迅速進行了干預，為患者進一步治療贏得了寶貴的時間。同時，針對急性酒精中毒和急診科特殊的醫患溝通環境，診療流程注重醫患溝通技巧和細節，在保證醫療安全的同時，實施人文關懷，為患者切身利益著想，從根本上確保醫療質量，為患者健康服務^［7］。

目前我國多家醫院已經引進臨床路徑試點。臨床路徑是一個臨床治療的綜合模式，是指針對某一疾病建立標準化治療模式與治療程序，并以循證醫學證據和指南為指導來促進治療和疾病管理的方法，尤其注重診療過程中的協同性、時間性和療效性。診療流程作為臨床路徑的重要組成部分，科學整合了醫療資源，加強了醫護協作，使整個醫療行為的過程更加嚴謹，顯著提高了診斷效率和治療效果。本院急性酒精中毒的診療流程，體現了臨床路徑思維在臨床實踐中的應用，取得了良好的臨床效果，為急性酒精中毒臨床路徑的建立，展開了思路，打下了基礎。

參 考 文 獻

［1］ 阮正英.25例急性酒精中毒并發腦卒中的救治分析. 中華急診醫學雜志，2004，11（13）：768.

［2］ 吳超，單鋒芝，徐秀等.急性乙醇中毒合并顱腦損傷的救治. 中華創傷雜志，2006，8（21）:631-632.

［3］ 鐘小理，謝容迪. 納洛酮治療急性酒精中毒62例患者效果分析. 中國臨床實用醫學，2010，1（4）：191-192.

［4］ Nealey KA， Smith AW， Davis SM，et al.κ-opioid receptors are implicated in the increased potency of intra-accumbens nalmefene in ethanol-dependent rats. Neuropharmacology， 2011，2： 19.

［5］ Zivkovic＇ V， Miletic＇ B， Nikolic＇ S， et al. Sudden cardiac death and acute drunken state——autopsy study. Srp Arh Celok Lek， 2010，138（9-10）:590-594.

［6］ Kelley KW， Dantzer R. Alcoholism and inflammation: Neuroimmunology of behavioral and mood disorders. Brain Behav Immun，2010，10：28.

［7］ Jung MK， Callaci JJ， Lauing KL，et al. Alcohol Exposure and Mechanisms of Tissue Injury and Repair. Alcohol Clin Exp Res，2010.

（收稿日期：2011-04-02）

（本文編輯：車艷）