重度后屈子宮\\極度前屈子宮放置IUD 420例分析

作者單位：262200 山東省諸城市計劃生育服務站

通訊作者：管瑞梅

【摘要】 目的 對子宮重度屈曲者放置IUD的效果進行分析。方法 回顧總結1990年～2007年共17年間，重度后屈子宮、極度前屈子宮成功放置各種IUD 420例的使用情況。結果 子宮位置并不明顯影響或加重帶器副反應；手術用時人流組明顯短于經陰產組、剖宮產組，差異有統計學意義（P＜0.01）；剖宮產組共265例（占63.10%）手術用時較長；一次性放置器直硬無曲度不適合子宮重度屈曲者放置IUD使用。結論 重度屈曲的子宮在人流術時置器可降低手術難度，剖宮產致子宮位置、宮頸長度、宮腔深度改變等增加手術難度。

【關鍵詞】 重度后屈子宮; 極度前屈子宮; 宮內節育器

自1970年開始宮內節育器（IUD）在我國廣泛應用以來，因其長效、可逆、避孕效果高而陸續受到廣大育齡群眾的青睞。但是過度屈曲的子宮放置IUD比較困難，很容易失敗，一直困擾著婦產科大夫。筆者自1990年9月～2007年9月，共成功放置各種IUD 5278例，其中重度后屈子宮、極度前屈子宮共420例（子宮重度屈曲發生率7.96%），現回顧總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選對象為1990年9月～2007年9月自愿來本站放置IUD而無禁忌證的育齡婦女，年齡21～45歲，其中重度后屈子宮者274例，極度前屈子宮者146例。根據對象有無剖宮產史分兩組，即經陰產組155例和剖宮產組265例。每例手術均嚴格按照節育手術無菌操作規程，盡力糾正子宮傾屈度，由操作者及育齡婦女根據個體情況協商，選擇適宜的IUD放置。放置的IUD類型分別為：吉妮82例，安舒55例，TcuIUD 52例，母體樂375IUD 41例，活性rIUD 6例，活性165IUD 48例，活性圓宮83例，愛母53例。術后1、3、6、12、24個月隨訪（鄉鎮和城區的置器者由基層放環員專門上門隨訪，無一例失訪），了解置器者的自覺癥狀、月經變化及IUD位置（盆腔B超檢查）等。

1.2 診斷標準 （1）重度后屈子宮：指子宮后倒，宮體與宮頸接近平行關系，子宮底指向直腸子宮陷凹，雙合診檢查時，自陰道后穹隆可以觸及子宮底部。（2）極度前屈子宮：子宮前俯，宮體與宮頸接近平行關系，子宮底指向膀胱子宮陷凹，雙合診檢查時，自陰道前穹隆可以觸及宮底部^［1］。

1.3 統計學方法 采用生命表法進行統計分析，并進行顯著性檢驗。

2 結果

2.1 一般情況 兩組對象年齡、孕次、產次、宮腔深度等見表1，其中宮腔深度差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組對象均一次放置成功，做人工流產的同時放置節育器的手術時間明顯短于其他兩個放置時間，差異有統計學意義（P＜0.01）。剖宮產組的哺乳期和月經第3～10天同經陰產組手術時間比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組對象一般情況比較（x±s）

注：與剖宮產組比較，^*P＜0.05

表2 兩組對象手術情況比較（x±s）

注：與同組其他放置時期比較，^*P<0.01

2.2 副反應及終止情況 放置后24個月隨訪情況見表3、表4，無一例帶器妊娠。各種節育器的副反應發生情況均相似于近年的報道^［2～5］，其中不規則陰道流血發生率最高，依次為經期延長、經量增多和腰腹疼痛。各種節育器的12個月因癥取出率和脫落率均低于國家人口計生委1995年討論優化IUD放置1年的標準：因癥取出率小于4%，脫落率小于4%，妊娠率小于2%。

表3 放置IUD 24個月副反應隨訪情況

3 討論

3.1 子宮重度后屈、極度前屈者可無明顯自覺癥狀。少數可出現腰背酸痛、痛經、月經過多及白帶增多等癥狀^［1］。本文置器者術后24個月隨訪，上述癥狀未見明顯加重或癥狀較輕，置器者可耐受，由表3可見隨帶器時間延長，多數癥狀轉輕或消失，副反應發生情況均相似于近年的報道^［2～5］?？梢娮訉m位置并不明顯影響或加重帶器副反應。

3.2 糾正子宮位置的方法：（1）手法復位將子宮撥正，并盡量使子宮保持在糾正后的狀態；（2）手法復位后又自行屈曲者，令助手從腹部配合將子宮保持在糾正后的狀態；腹壁較厚者手法復位困難，也可利用宮頸擴張棒糾正，并在取出宮頸擴張棒的同時快速按照子宮屈曲的縱軸方向行放置術；（3）宮體與腹壁或盆腹腔組織粘連，手法復位失敗者，則不必強行復位，如愛母可用子宮探針代替放置器內的推桿，成功放置IUD^［6］；如元宮，也可以用不銹鋼放環叉、取環鉤代替一次性放置器進行放置。

3.3 子宮重度屈曲的發生率未見相關文獻具體數字報道，本文中部分置器者系鄉鎮計生站轉診及本站年輕大夫術中邀請會診病例，因此筆者的統計分析結果偏高。兩組對象宮腔深度差異有統計學意義（P＜0.05），提示剖宮產致宮腔深度增大。做人工流產的同時放置節育器的手術時間明顯短于其他兩個放置時間，差異有統計學意義（P＜0.01）。提示重度屈曲的子宮在人流術時置器可降低手術難度（流產手術時子宮屈度已經糾正及宮頸口擴張有關）；而剖宮產組共265例（占63.10%）用時較長，差異有統計學意義（P＜0.05）。我國近年來非意愿妊娠流產率和剖宮產率有所升高^{［7，8］}，引起炎癥粘連等導致子宮位置過度屈曲、宮頸被動拉長、宮腔深度增大者增多。增加了手術難度，應引起重視，加強產后保健工作，盡量預防術后粘連、子宮重度屈曲。

3.4 對IUD的選擇：根據宮腔大小、形態、IUD的使用年限、需要避孕的年限選擇匹配的IUD，受手術醫生臨床經驗和受術者對不同IUD認識的影響，可有所不同。本文所有手術和擇器標準由筆者一人執行，選擇偏差和放置技術影響不大。所使用IUD受當地供應品種和數量影響，不同時期略有不同。

3.5 放置器缺點：總結文中手術情況發現，無論放置哪種類型的IUD，均因放置器和放置套管直、硬而操作困難。尤其現階段應用的放置器和放置套管均為一次性無毒塑料制品，相對而言有以下缺點：（1）硬度大者太直，可屈度差，不能順應子宮過度屈曲的角度而致放置困難；（2）放置器桿體彈性大者雖可彎曲，但不夠硬、不能保持呈彎曲狀順應屈曲的子宮縱軸進入宮腔，極容易卡在宮頸的屈曲處，導致放置失敗，或將IUD放置在宮頸內口、宮腔下段等處。又如活性圓宮，看似放置在宮腔的宮底部，但是呈“傾斜位”，即節育器的上緣頂端橫臂與宮體冠狀面成90°夾角或180°，偏向一側或倒立，而不是正常的平行關系。以致出現頑固性腰腹疼痛、陰道淋漓流血等副反應，并且應用藥物治療無效或僅輕微改善后反復發作。考慮多為宮頸口太緊、屈度太大，放置器的凹槽不能完全卡住IUD，多次進出宮頸管，以致IUD中途脫落或被太緊的宮頸拉動一側IUD角部轉到放置器的凹槽上，導致放置成下移位、倒立位和傾斜位。（3）放置器的頂端呈平、銳的管柱狀，不夠圓滑，易陷入屈曲處，抵住組織不能前進，多次操作后形成盲腔或損傷黏膜組織，致術中出血、置器困難、置器失敗等。個別手法欠柔和者，則可能出現子宮穿孔和損傷?？傊?，現階段應用的放置器最大缺點就是不能像不銹鋼放環叉一樣，頭端圓滑而有屈度，能順應屈曲的子宮縱軸將IUD準確送入宮腔內。針對這一缺點，筆者發明了新型實用放置器和放置套管（專利號200820023268.7和200920020303.4，其創新點在于頭端有屈度，尾端有固定裝置），期望能盡快用于臨床，以降低IUD放置難度，縮短手術時間，解除反復操作導致受術者痛苦和手術醫生煩惱，提高育齡群眾健康水平和生活質量。

參 考 文 獻

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［3］ 賴春華，呂軍，王楊敏，等.六種宮內節育器臨床效果觀察.中國計劃生育學雜志，2006，14（2）:100-101.

［4］ 桑乃平，戴亞云.宮腔較大婦女放置GyneFix IN IUD與MCu IUD臨床效果觀察.中國計劃生育學雜志，2008，2（16）:103.

［5］ 楊愛玲.B超觀察子宮位置對放置不同類型IUD的效果分析.中華現代臨床醫學雜志，2004，5（2）:256-258.

［6］ 管瑞梅，趙錄娟，王芳萍，等.后位子宮放置MLCuIUD26例臨床效果觀察.中國計劃生育學雜志，2005，8:489.

［7］ 華樺，徐濟達，陳艷，等.育齡婦女非意愿妊娠原因與避孕知識及行為調查.江蘇預防醫學，2008，4:212-214.

［8］ 楊雪峰，程金華，封金令，等.剖宮產率及剖宮產指征14年變化研究.中國實用婦科與產科雜志，2002，18（1）:45-46.

（收稿日期：2011-04-18）

（本文編輯：王春蕓）