超聲引導下肌間溝臂叢神經阻滯在老年患者上肢手術中的應用

作者單位：471000 河南科技大學第二附屬醫院

通訊作者：任瑞穎

【摘要】 目的 探討超聲引導下肌間溝臂叢神經阻滯在老年患者上肢手術中的應用。方法 選擇上肢骨折手術60例，隨機分為兩組，每組30例。Ⅰ組為超聲引導組，Ⅱ組為傳統方法組。觀察兩組的操作時間、麻醉效果及術后并發癥。結果 操作時間Ⅰ組明顯長于Ⅱ組（P<0.01），麻醉起效時間Ⅰ組明顯短于Ⅱ組（P<0.01），麻醉持續時間Ⅰ組明顯長于Ⅱ組（P<0.01），麻醉效果Ⅰ組優于Ⅱ組，輔助用藥Ⅰ組明顯少于Ⅱ組。Ⅰ組患者術中HR、MAP無明顯波動；Ⅱ組由于麻醉效果有時不確切，靜脈輔助用藥相對較多，患者HR、MAP波動較明顯。兩組患者術后均未發生神經損傷。結論 超聲引導下肌間溝臂叢神經阻滯用于老年患者上肢手術麻醉效果確切，安全有效，值得臨床推廣。

【關鍵詞】 超聲引導； 肌間溝臂叢神經阻滯； 老年； 上肢手術

肌間溝臂叢神經阻滯是上肢手術常用的麻醉方法，廣泛應用于臨床。傳統的阻滯方法是通過尋找異感來確定神經的位置，在操作過程中極易損傷血管和神經干。近年來，隨著超聲的發展，使用高頻線陣探頭能清楚地顯示臂叢神經的分布、走行、粗細及與周圍組織的解剖關系^［1］。聯合神經刺激定位儀用于臂叢神經阻滯，能提高阻滯的成功率，縮短操作時間，加快起效速度，減少并發癥^［2］。筆者將這種方法用于體質較差的老年患者收到了良好的麻醉效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇上肢骨折手術患者60例，年齡63～78歲，男32例，女28例；體重46～85 kg，ASA Ⅱ～Ⅲ級，心功能Ⅱ～Ⅲ級，無呼吸系統炎癥，無凝血功能障礙，穿刺部位無感染。隨機分為兩組，每組30例，Ⅰ組為超聲引導組，Ⅱ組為傳統方法組。

1.2 麻醉方法 患者入室開放靜脈，持續低流量吸氧，接多功能監測儀監測ECG、HR、Bp、RR、SpO₂. 去枕墊高患側肩部10 cm，頭向對側偏45°，消毒鋪巾，Ⅰ組患者給予咪唑安定2 mg靜注，超聲（SonoSite MICRO MSXX彩色多普勒超聲儀，頻率7.5～10MHz）探頭涂以專用膠并用無菌手套覆蓋（確保兩者之間沒有空氣），探頭長軸與身體縱軸垂直，至于環狀軟骨水平胸鎖乳突肌表面，先探到頸總動脈、頸內靜脈，再向胸鎖乳突肌背側前中斜角肌間隙探找到臂叢神經，可見多個圓形或橢圓形低回聲區，周圍被高回聲暈包繞，穿刺針距離探頭1.0～1.5 cm進針，在進針過程中可看到穿刺針在周圍組織中的移動。到達臂叢神經時，開啟神經刺激儀，可觀察到上肢肌肉的運動，減弱刺激強度根據肌肉運動情況調整探針位置，證實針尖接近神經后推注1%利多卡因+0.596%甲磺酸羅哌卡因20 ml行臂叢神經阻滯，可觀察到藥液在組織間的擴散和對神經的包繞。Ⅱ組根據解剖定位盲探尋找異感回抽無血后推注1%利多卡因+0.596%甲磺酸羅哌卡因20 ml。麻醉操作均由同一經驗豐富的麻醉醫生完成。若神經阻滯不完善，兩組均靜脈加用芬太尼或哌替啶與異丙嗪輔助。連續監測ECG、HR、Bp、RR、SpO₂。

1.3 觀察指標 操作時間；麻醉起效時間（推藥結束至患肢出現麻木痛覺減退）；麻醉維持時間；靜脈輔助用藥情況。記錄手術前、手術開始時、手術開始10 min、手術開始20 min、手術結束時HR、Bp、SpO₂。觀察不良反應（誤入血管，神經損傷等）。

1.4 麻醉效果評定 優：麻醉后患肢無痛，肌肉松弛；良：麻醉后患肢輕微疼痛，肌肉松弛，加用少量靜脈麻醉藥；差：麻醉后患肢仍痛，加用大量靜脈麻醉藥（改全麻者不計入本觀察）。

1.5 統計學處理 采用SPSS 13.0系統軟件處理，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用方差比較，計數資料用χ²檢驗。

2 結果

兩組患者年齡、性別、體重差異無統計學意義。兩組操作時間Ⅰ組明顯長于Ⅱ組，麻醉起效時間Ⅰ組明顯短于Ⅱ組，麻醉持續時間Ⅰ組明顯長于Ⅱ組，麻醉效果Ⅰ組優于Ⅱ組，輔助用藥Ⅰ組明顯少于Ⅱ組，差異均有統計學意義（P<0.05或P<0.01）。見表1。Ⅰ組患者術中生命體征平穩，HR、MAP無明顯波動；Ⅱ組由于麻醉效果有時不確切，靜脈輔助用藥相對較多，患者HR、MAP波動較明顯，對RR有輕度影響，吸氧情況下SpO₂無顯著變化。見表2。兩組患者術后均未發生神經損傷。Ⅱ組有3例在穿刺徑路上出現損傷血管，1例有輕度局麻藥中毒癥狀。

表1 兩組操作時間、麻醉起效與維持時間、麻醉效果評定情況

注：與Ⅱ組比較，^*P <0.01

表2 兩組患者各時點血壓、心率、脈搏氧飽和度情況

3 討論

老年患者隨著年齡的增長心肺功能降低，對藥物的耐受性和需要量均降低，對中樞性抑制藥敏感性增加，代謝率減慢。因此，麻醉方法的選擇應選用對生理干擾小并且能維持和調控機體生理穩定的藥物和方法^［3］。在上肢骨折手術中，筆者盡量選用神經阻滯。外周神經阻滯成功的關鍵是確保局麻藥在神經周圍充分擴散，傳統阻滯方法是根據解剖標志和尋找異感確定神經位置，盲探法不能觀察到局麻藥的擴散，不能保證效果，故存在一定失敗率。同時，不可避免地損傷神經及周圍血管組織。若因肥胖確定解剖位置困難而反復穿刺者還有發生蛛網膜下腔阻滯或硬膜外阻滯及氣胸的風險。超聲引導下肌間溝臂叢神經阻滯利用超聲顯像可直觀清晰地定位神經和鄰近周圍結構，實時監測進針方向和路徑，聯合神經刺激儀定位進一步證實了針尖位置，避免了對神經的損傷。同時能觀察到局麻藥擴散包繞神經的情況，注藥后起效快，阻滯完善。與常規盲探法相比，雖然操作時間有所延長（主要原因是，對超聲橫斷面解剖圖像及手眼協調能力不熟練有關），但是提高了麻醉質量并獲得較長時間的術后鎮痛效果，提高了安全性，減少了局麻藥中毒的機會和并發癥，值得臨床推廣。

參 考 文 獻

［1］ 曹文，郭瑞軍，周亞軍，等.臂叢神經的超聲解剖學研究.中華超聲影像雜志，2008，17（4）：336-338.

［2］ 崔旭蕾，徐仲煌，董錫臣，等.超聲引導肌間溝臂叢神經阻滯的臨床應用.臨床麻醉學雜志，2008，24（1）：26-28.

［3］ 莊心良，曾因明，陳伯鋻.現代麻醉學.第3版.北京：人民衛生出版社，2003：1453.

（收稿日期：2011-03-24）

（本文編輯：車艷）