46例重癥顱腦損傷氣管切開術的護理

作者單位：264500 山東省乳山市人民醫院（崔俊曄）;山東省乳山市中醫院（王舵）

通訊作者：崔俊曄

【摘要】 目的 總結顱腦損傷氣管切開術的護理經驗，防止并發癥的發生。方法 對46例顱腦損傷患者氣管切開術后實施切口、吸痰、濕化氣道、拔管等一系列的精心護理和觀察。結果 46例患者無一例因肺部并發癥死亡。結論 正確的吸痰和濕化氣道等護理措施是氣管切開術后有效防止并發癥發生的關鍵。

【關鍵詞】 重癥顱腦損傷； 氣管切開術； 氣道； 護理

氣管切開術是重癥顱腦損傷患者解除呼吸道梗阻、保持呼吸道通暢、改善機體缺氧的有效措施，但氣管切開后因失去了氣道溫暖、濕潤氣體和阻止細菌入侵的作用，大量痰液容易滯留，加之患者脫水、痰液黏稠，輕者通氣功能和血氧飽和度下降，重者氣道完全阻塞，造成窒息。因此，氣管切開術后的護理尤其重要?，F將自2007年6月～2010年3月筆者所在醫院收治的46例重癥顱腦損傷患者氣管切開患者的護理體會總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例46例，男性31例，女性15例，年齡29～78歲，置管7～186 d，治愈23例，好轉18例，未愈2例，還有3例因為本身病情危重無效死亡，無一例因肺部并發癥死亡。

1.2 護理措施

1.2.1 環境要求 重型顱腦損傷患者氣管切開術后應安置于監護室內，室內環境清潔、安靜、空氣清新，室溫保持在18 ℃～22 ℃，相對濕度保持50%～70%。室內地板及用具每天用消毒水清洗，限制人員出入，用循環風、紫外線消毒，2次/d，定時監測消毒效果。

1.2.2 病情觀察 觀察有無皮下氣腫、套管脫出、術后出血、縱隔氣腫、支氣管肺炎、氣管食管瘺、呼吸停止等合并癥，并注意分泌物的性質、顏色、量，發現異常及時報告醫生并及時采取標本做好痰培養、藥敏試驗。

1.2.3 濕化氣道的護理 （1）氣管內滴藥：用1 ml一次性注射器，取掉針頭，將配置的濕化液（生理鹽水250 ml+慶大霉素16萬U+α-糜蛋白酶4000 U）以每分鐘6～8滴的速度持續氣管內滴入^［1］。（2）超聲霧化吸入：用0.9%氯化鈉注射液100 ml+慶大霉素8萬U+α-糜蛋白酶4000 U+地塞米松5 mg配成霧化液，每次霧化時間15～20 min，每6小時一次。（3）氧化過程的濕化：采用在氧氣濕化瓶內加溫度為60 ℃～70 ℃的蒸餾水或在濕化瓶外用熱水袋保溫的方法，以達到濕化、溫暖氣道及稀釋痰液的作用。

1.2.4 吸痰的護理 吸痰是保持呼吸道通暢的主要措施，但同時吸痰本身對呼吸道又是一種損傷，所以必須嚴格掌握吸痰時機、方法和技巧^［2］。護理工作中應加強巡視，嚴密觀察患者的痰鳴音、咳嗽和血氧飽和度等情況，做到及時、適時、有效的吸痰。吸痰可采取刺激氣管咳嗽法，操作的同時應注意監測患者心率，血壓及SpO₂變化?；颊呷扰P位，以利分泌物排出，病情許可可抬高床頭15°～30°，避免因舌后墜影響呼吸，有假牙者應取下，防止脫出阻塞呼吸道。選擇尖端有孔，兩側開1～2孔，粗細長短適宜的吸痰管（吸痰管的直徑一般選擇為氣管套套內徑的1/2），無壓時輕輕插入4～5 cm，左右旋轉，邊退邊吸引，遇分泌物多的地方稍微停留^［3］，不要上下抽吸，每次吸痰時間不超過15 s，兩次吸痰至少間隔4 min，連續吸痰不超過4次。對于有效咳嗽的患者，吸痰管可選擇較粗一些。吸痰前先調好負壓吸引器，負壓不超過0.06 mPa，將吸痰管放于無菌鹽水中以測試導管是否通暢，吸力是否適宜并濕潤導管前端。嚴格無菌操作，吸痰時戴無菌手套，吸痰管一次性使用，口腔鼻腔和氣道內同時吸痰時，應遵循先氣道，后口腔、鼻腔的原則。吸痰時操作應輕柔、敏捷，根據患者咳嗽反射強弱及排痰能力，確定吸痰管進入的深度，做到既吸凈又減少刺激，避免損傷氣道黏膜。吸痰前后應加大給氧流量2～3 min，有效預防缺氧和窒息。如果痰液過多一次不能抽吸干凈，應先行吸氧，待氧飽和度正常后再吸。

1.2.5 口腔護理 氣管切開患者應加強口腔護理，根據患者情況，給予禁食或鼻飼全、半流質等。如果進食嗆咳或食物從套管內噴出，應查明原因?？谇蛔o理2次/d，減少口腔細菌繁殖，減少肺部感染的發生。

1.2.6 翻身拍背 一般每2～3 h翻身一次，動作要輕柔，并保持頭、頸、軀干在同一軸線上轉動，預防脫管。翻身時應同時配合拍背，拍背應自上而上，從邊緣到中央，手掌呈勺狀以增加共振力量，有節律的叩擊背部，操作時應面對患者，隨時觀察面色、心率及呼吸情況。

1.2.7 加強營養 創傷后，患者處于高代謝及負氮平衡狀態，故要盡早給予高熱量，高蛋白，高維生素飲食，現多主張胃腸道營養，費用低效果好，并且早期鼻飼對消化道出血有預防作用。傷后3～5 d內插胃管鼻飼，按鼻飼常規護理，一旦咳嗽和吞咽反射恢復，拔除胃管，經口進食。值得注意的是如果鼻飼后立即吸痰易引起胃內容物反流入氣管，引起吸入性肺炎，為避免吸入性肺炎的發生，吸痰時間應避開進食后，選擇在進食前和夜間。每次進食前翻身拍背，待患者平穩后（5 min）徹底吸痰，進食前檢查胃排空情況，若胃排空不良，延遲進食，進食完畢后30 min再行吸痰^［4］。

1.2.8 心理護理 氣管切開后很多護理操作，護理人員要耐心解釋，并與其家屬取得合作，關心、體貼患者，通過觀察患者的面部表情、口型、手勢、眼神等情況進行有效的溝通，使患者積極配合治療，并用語言和手勢對患者的配合表示贊賞、鼓勵，讓患者學會放松，保持平靜心態，減少因操作造成的緊張恐懼心理，培養其安全感、信任感。另外氣管拔管后，還應鼓勵患者多說話，促進聲音恢復，樹立戰勝疾病的信心。

1.2.9 預防感染 氣管切開術為有創治療，使患者呼吸道發生改變，易并發醫源性感染。在日常護理中應注意以下幾點：（1）氣管內套管每隔4～6 h消毒一次，先用雙氧水浸泡15 min后，徹底洗凈，然后用0.5%洗必泰醇浸泡15 min，最后用生理鹽水沖洗即可使用^［5］。也可先用清水及毛刷將其內的痰液刷洗干凈，然后煮沸消毒，再放回外管內。內套管取出刷洗時間不宜過長，否則外管內分泌物干結，內管不易再放入；（2）各種醫用導管、器械、霧化器、濕化瓶用后要清洗消毒，防止吸入的氣體或藥物被污染；（3）喉墊和固定外套的系帶應1次/d更換，并保持切口清潔干燥。經常檢查創口周圍皮膚有無感染或濕疹，每日用0.5%碘伏消毒2次；（4）重視醫護人員手的清潔，應一人次一洗手、消毒，切斷傳播途徑。

1.2.10 拔管的護理 準確掌握拔管時機，患者病情穩定，呼吸平穩，咳嗽、吞咽反射恢復，呼吸道分泌物減少，能自行咳痰，血氧飽和度維持在正常水平時可先試行堵管，先堵內套管1/2，觀察24 h無呼吸困難時可全堵，繼續觀察24～48 h呼吸平穩無不適可拔管，拔管后以無菌凡士林紗布覆蓋傷口，外敷無菌敷料包扎。

2 討論

重型顱腦損傷的患者多數處于昏迷狀態，咳嗽吞咽反射消失，痰液積聚，容易引起呼吸道阻塞，通氣、換氣功能障礙，加重腦缺氧，進而加重腦水腫，形成惡性循環。氣管切開是搶救重型顱腦損傷患者的一種重要的急救措施。它可改善呼吸困難，但術后可出現很多并發癥。這就要求護士具有豐富的臨床經驗，扎實的理論知識和較高的技術操作水平，嚴密觀察病情及精心護理，保持呼吸道通暢、預防感染，減少并發癥的發生，提高治愈率。結合患者生理特點及時進行有效的吸痰和氣道濕化，嚴格氣管套管消毒，嚴格各項無菌操作，精心進行切口觀察換藥護理，46例患者均未發生切口感染、窒息、肺部感染等并發癥，縮短了拔管時間，獲得了滿意的康復效果。

參 考 文 獻

［1］ 喬雨晨，張瑩，謝懿.老年患者人工氣道濕化的進展.現代護理，2006，12（1）:25.

［2］ 李燕.重癥腦外傷術后氣管切開護理體會.青海醫學雜志，2000，30（10）:33.

［3］ 沈琴.氣管切開術在重癥顱腦外傷患者中的應用及護理.中華現代護理學雜志，2006，7（3）:99-101.

［4］ 張宗雪，毛秀蓮，楊燕群，等.重型顱腦損傷病人鼻飼并發癥的預防及護理對策.齊齊哈爾醫學院學報，2006，27（4）：488.

［5］ 左靜.重癥顱腦損傷患者氣管切開術后氣道細菌學分析與臨床護理.山東醫學高等?？茖W校學報，2008，30（5）:357-359.

（收稿日期：2011-04-08）

（本文編輯：王春蕓）