高血壓個體化防治初探

作者單位：134513 吉林省撫松縣北崗衛生院

通訊作者：張文博

【關鍵詞】 高血壓； 個體化防治

高血壓是一種心血管疾病的重要病因和危險因素，高血壓是由多種復雜的尚不清楚的病因引起的。隨著對高血壓發生發展的病理生理機制的深入研究，針對降壓藥的藥效學和藥理學特點所制定的個體化治療觀點，越來越被人們所接受，體現了高血壓患者對不同降壓藥治療有不同的療效反應。高血壓患者伴有不同的危險因素和不同的靶器官損害，應對具體的病例進行具體的分析。高血壓防治策略必須標準化、個體化，對高血壓患者進行全面評估，個體化治療，合理選擇藥物和治療方案，意義重大。

1 高血壓個體化防治的策略

1.1 生活干預是所有高血壓患者的基石 （1）飲食干預，限鹽低鈉飲食。（2）高鉀飲食。（3）DASH食譜（以碳水化合物為主的健康均衡飲食，提倡食用水果、蔬菜和低奶制品，含各種全谷類、家禽、魚和堅果，減少攝入脂肪、糖類以及含糖飲料的攝入。（4）減輕體重。（5）運動。堅持運動可以顯著降低靜息血壓的水平。（6）控制乙醇攝入量。（7）減輕精神壓力，維持心理平衡。

1.2 對患者進行全面的評估 在初診時對患者進行全面的評估。評估患者的總體血壓水平、危險分層、危險因素及靶器官損害情況，排除心臟、腎、血管或白大衣高血壓的可能，必要時做24 h動態血壓監測。高危或極高危患者必須進行藥物治療，中危患者在病情允許的情況下，在監測血壓及其他危險因素3～6個月同時，積極改變生活方式的治療6個月以上，若改變生活方式血壓仍不能獲得有效控制者，應考慮藥物治療。藥物選擇要考慮患者的年齡、血壓水平和緩急，有無心血管危險因素、有無靶器官損害、有無糖尿病、慢性腎病腦卒中及其他心血管并發癥，掌握各種降壓藥的藥理特點，副作用及禁忌證。

1.3 制定個體化的治療方案 在確立患者治療時，應考慮不同患者對各種降壓藥存在的效果、不良反應、耐受性、個體差異及是否伴有某種降壓藥作用相對應的疾病。臨床醫師應該根據每位患者不同的降壓目標，制定不同的治療計劃，如鈣離子拮抗劑（CCB）與噻嗪類利尿劑聯合治療高血壓，是65歲以上老人的首選，CCB能有效降低外周血管阻力，聯合利尿劑能明顯降低CCB藥物下肢水腫的不良反應。CCB能加重快速心律失常和充血性心力衰竭患者的病情，短效CCB能增加冠心病患者心肌梗死的風險，應慎用。

2 臨床醫生應根據高血壓患者的具體情況給予相應的個體化治療

2.1 合并不同階段的冠心病，降壓藥物必須采取個體治療原則 例如ACEI被用于合并冠心病高風險穩定型心絞痛，ST段抬高心肌梗死和缺血性心肌病心衰患者。ACEI可顯著降低冠心病病竇患者心血管死亡和非致死性心肌梗死的風險，所以ACEI應作為冠心病二級預防的首選。RAS阻滯劑可進行初始和持續治療，ARB作為ACEI不耐受的替代藥物，β受體阻滯劑更多用于合并不穩定心絞痛、非ST段抬高的心肌梗死的患者。

2.2 合并腦卒中 經過大規模臨床試驗研究證實：ACEI聯合利尿劑、ARB聯合利尿劑對腦卒中二級預防起到非常有效的作用。冠心病往往是腦卒中患者隱匿并存疾病，因為動脈硬化是全身的疾病。ACEI不僅能減少卒中發生，還能降低心血管事件的風險。在腦卒中的急性期，美國卒中協會（ASA）建議將降壓滯后，卒中48 h內，平均動脈壓＜130 mm Hg，收縮壓＜220 mm Hg可不用降壓治療，對于高血壓腦病，接受溶栓治療患者、充血性心力衰竭、急性肺水腫、急性心肌梗死，可以用降壓藥控制血壓，但降壓幅度＜20%，無論是卒中的急性期還是穩定期都不宜采用短效CCB降壓治療，會增加出血和梗死的風險。

2.3 合并糖代謝紊亂 2009年美國糖尿病學會建議將ACEI、ARB作為首選降壓藥，以對抗RAS系統過度激活，緩解胰島素抵抗，延緩腎臟受損。糖尿病是冠心病的危癥，對于合并心臟疾病的患者應首選ACEI、阿司匹林、他汀類藥物以降低心血管事件的風險。而β受體聯合利尿劑治療方案，不宜在糖尿病高血壓中使用。因為不論是利尿劑還是β受體，都會增加糖代謝和脂代謝異常。

2.4 合并微量蛋白尿 在沒有禁忌證時，應首選ACEI或ARB，以減少延緩蛋白尿和腎病的進展。腎臟受損的患者，患心血管疾病風險極高，應給予綜合干預，而ACEI或ARB類藥物因其具有確切的心血管保護和非血壓依賴的腎保護機制應優先考慮。

2.5 合并腎功能不全 ACEI和ARB都是RAS系統的抑制劑，均可以抑制腎素和血管緊張素Ⅱ，更適合高腎素性、高交感性的患者，在大量的蛋白尿和高危高血壓患者以及心力衰竭的高危患者，兩藥聯用優于單獨使用ACEI和ARB。

2.6 65歲以上老年高血壓患者，通常首選CCB和噻嗪類利尿劑。聯合兩種以上的血壓藥才能達到目標血壓，如合并糖脂代謝異常，可調脂降糖。在聯合用藥時，應考慮患者并存的上述各種情況，采取降壓作用相加，副作用相抵的聯合治療方案，使患者除降壓外獲得更多的益處。

2.7 對于高齡老人，具有利尿劑和類似鈣離子拮抗劑舒張血管的雙重作用的引達帕胺或聯合培哚普利，在減少卒中的患者再發卒中，以及伴有糖尿病高血壓的患者具有重要的臨床地位。絕大多數高齡老人高血壓患者需聯合使用抗高血壓藥物，吲達帕胺緩釋片和培哚普利是安全有效耐受性好的降壓組合。引達帕胺緩釋片和培哚普利治療使這些患者的心力衰竭發生率顯著降低。

3 制定個體化降壓目標

在制定患者降壓目標時，要注重效果。一般人群BP＜140/90 mm Hg；伴糖尿病腎病，BP＜130/80 mm Hg；蛋白尿＞1 g/L患者，BP＜125/75 mm Hg；65歲老年人的收縮壓目標＜150 mm Hg。特殊情況一定要考慮患者的個體因素，高血壓危癥和急性缺血性卒中患者進行降壓時不能短期內達標，降壓應控制到用藥前基礎血壓的20%，迅速降壓可引起腦灌注不足，導致病情加重。制定個體化降壓目標，必須注意保護心、腦、腎等靶器官，這樣才能使降壓獲得最大的益處。

（收稿日期：2011-04-01）

（本文編輯：車艷）