立體定向術在癥狀性功能區硬膜外小血腫清除術中的應用研究

作者單位：462000 河南省漯河市中心醫院

通訊作者：袁波

【摘要】 目的 探討立體定向技術在清除功能區硬膜外小血腫的應用。方法 應用立體定向儀行CT定位，對9例腦功能區硬膜外血腫進行立體定向開顱手術。病變性質：軀體運動區6例，軀體感覺區2例，運動性語言中樞區1例。結果 9例患者術中定位均準確，8例術后功能障礙恢復良好，1例感覺功能區血腫恢復不佳。結論 應用立體定向術清除功能區硬膜外血腫，手術切口小，定位準確，療效顯著。

【關鍵詞】 立體定向技術； 腦功能區； 硬膜外血腫

單純的腦功能區硬膜外血腫是顱內血腫一種特殊類型，臨床上很少見。依血腫的大小，臨床上可出現或不出現癥狀。對于癥狀性腦功能區硬膜外小血腫（血腫量在20 ml左右），診斷一般較困難，由于病灶較小，又處于重要區域，定位十分不準確，為尋找病灶往往采用大切口大骨窗，創傷較大。采用CT腦立體定向技術，對腦功能區硬膜外小血腫進行精確定位，采用小骨窗開顱，克服了術中尋找病灶難等問題。筆者所在醫院自2003年3月～2009年5月在臨床工作中遇到的9例癥狀性腦功能區硬膜外小血腫患者，總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共9例，男7例，女2例，年齡32～56歲，平均40.6歲，GCS評分均在13分以上。其中對側運動障礙5例（軀體運動區），偏身感覺障礙3例（軀體感覺區），失語1例（運動性語言中樞區）。患者入院后經CT掃描確診，血腫體積采用多田氏公式計算，血腫量均<20 ml，伴有線形骨折4例。致傷原因：打擊傷6例，車禍傷2例，墜落傷1例。失語患者在傷后2 h入院；運動障礙患者在傷后6～19 h發現對側運動障礙并入院；感覺障礙患者在傷后5～51 h發現偏身感覺障礙并入院。手術時間為致傷后3～52 h。

1.2 治療方法 術前常規禁食、禁飲。采用安科602A立體定向儀及手術系統軟件。均在局麻下安裝定位頭圈，西門子16排螺旋CT掃描，對所攝取資料用手術系統軟件進行處理。回手術室后，選取血腫體積最大層面，按所測得靶點的三維坐標值安裝弓形架及導向器，在導向針的引導下，以導向針與頭皮垂直部位為中心點，避免因頭皮切口和環鋸開顱鉆顱點不符而造成的病灶位于骨窗邊緣或骨窗外，病灶難以充分暴露的弊端。作頭皮直切口，長約4～6 cm，根據病灶的大小選擇稍大于病灶直徑（直徑有25、32、40 mm）的環鋸開顱，用吸引器逐漸吸除大部分血腫，與硬膜粘連緊密的血塊不可強行清除，避免造成新的出血，完善止血后，沿骨孔緣縫吊1～2針，骨瓣咬一缺口，骨瓣復位，并將骨屑復位加EC膠粘合修復骨窗，沿骨瓣缺口處內置引流管接負壓引流，縫合頭皮，拆除定向儀，手術結束。術后引流2～3 d拔除，手術后給以脫水、止血、抗炎、神經營養、支持治療等。

2 結果

9例患者術中定位均準確，術后CT復查硬膜外血腫均消失。其中有5例在術后功能障礙立即恢復，2例在術后1 d恢復，為運動功能區的血腫；1例在術后4天恢復，為感覺功能區的血腫；1例在術后一直恢復不佳，遺留有對側肢體感覺障礙，也為感覺功能區的血腫。

3 討論

硬膜外血腫是外傷性顱內血腫的常見類型，發生率約占顱內血腫的30%，僅次于硬膜下血腫，其中急性血腫最多占85%，病死率在10%～25%^［1］。死亡的主要原因并非血腫本身，而是因腦疝形成后引起的腦干繼發性損害所致。因此，必須做到早期診斷，及時處理，才能有效降低死亡率。羅國才等^［2］認為，患者病程的進展情況、意識及瞳孔應作為手術與非手術治療的主要參考依據，其次是參考血腫量的大小、部位、密度、腦室及腦池是否受壓、中線結構是否移位及移位程度、是否合并硬膜下血腫及腦挫裂傷。

Tobler^［3］將腦內運動前區、運動皮層、感覺皮層、運動感覺性語言中樞、視覺中樞以及向這些部位投射的纖維稱為重要功能區。單純的腦功能區硬膜外血腫是顱內血腫一種特殊類型，臨床上很少見。

有明顯占位效應且血腫量較大的硬膜外血腫，常規治療采用開顱清除血腫；對一些較小的硬膜外血腫，以往采用保守治療，血腫多能自行吸收，但硬腦膜是一層致密的纖維結締組織，吸收能力差，一般約4～6周才能完全吸收^［4］，并且血腫在液化吸收的過程中體積往往會變大，可能產生占位效應，特別是腦功能區硬膜外血腫若長期受壓，容易引起局部腦組織水腫、缺血甚至壞死等不可逆損害，出現嚴重的并發癥。

顱內病灶在頭顱如何定位是每個神經外科醫生均必須考慮的問題之一，也是關系到手術能否順利進行的重大問題之一。尤其是現代神經外科，微創手術已成為一個重要的發展方向。此外，隨著科學技術的發展、人們生活質量的提高，患者及家屬要求醫生在最小的范圍內，對病變作出精確定位，提高手術效果，縮短手術時間，減少出血量，盡可能減少對外觀的破壞。

近年來，因成像技術的進步，使CT、MRI掃描技術飛速發展，為立體定向術提供了良好的快速發展的條件，大大拓寬了立體定向手術的應用范圍。立體定向技術和現代神經影像學的結合，對顱內病灶及其毗鄰解剖結構精確定位。

立體定向開顱術兼備開放性手術及立體定向的精確性，這種方法大大提高了腦內病灶切除的準確性及達到最小的暴露和最小的周圍組織損傷。同傳統的開顱術相比，立體定向開顱手術有其獨特的優勢，根據CT或MRI影像定位精確，有目的地尋找病灶，皮膚切口及骨窗小，尤其是在重要功能區或腦深部小病灶，可經最小皮層切口找到并切除病灶，對周圍正常腦組織侵襲少。因此，手術并發癥少，患者術后恢復快。同時環鉆小骨窗開顱，使立體定向手術更完善，它以定位精確、創傷小、手術時間短、骨瓣不塌陷的優點而被人們逐漸接受^［5］。

本組采用CT引導的立體定向開顱技術清除腦功能區硬膜外血腫，具有以下優點：（1）手術大多可在局麻下完成，術后6 h即可進食。（2）手術切口小（因采用環鉆開顱），骨窗也小，骨窗最小直徑為2.5 cm，最大的直徑為4.0 cm。（3）術中定位準確，骨窗位于血腫中央，硬膜外血腫暴露充分，易于清除。（4）手術療效顯著，手術并發癥少，術后CT復查硬膜外血腫均消失，功能障礙大部分消失（8/9）。

本組病例還發現，軀體感覺區的硬膜外血腫癥狀出現較慢，患者自我發現較晚，手術時機也較晚，術后功能恢復的較差；軀體運動區，運動性語言中樞區者癥狀出現相對較早，術后效果最好。但由于本組病例樣本量太小，還需要大量的樣本予以完善。

參 考 文 獻

［1］ 江基堯，朱誠，羅其中.顱腦創傷臨床救治指南（修訂版）.上海:第二軍醫大學出版社，2003：26.

［2］ 羅國才，吳明燦，陳世潔，等.硬膜外血腫的CT特點與治療方法選擇.中國臨床神經外科雜志，2005，10（3）:207-208.

［3］ Tobler WD， Stanyl M. Stereotactic resection of brain metastases in eloquent brain.Stereotact Funct Murosurg，1994，63（4）：38.

［4］ Bullock MR，Chesnut R，Ghajar J，et al.Surgical management of acute epidural hematomas.Neurosurgery，2006，58（3 Suppl）:7-15.

［5］ 傅先明，汪業漢，魏祥品，等.CT、MRI導向立體定向開顱術.立體定向和功能性神經外科雜志，1996，9（3）：11-13.

（收稿日期：2010-08-19）

（本文編輯：車艷）