全憑靜脈麻醉在腹腔鏡膽囊切除術中的應用研究

作者單位：474250 河南省鎮(zhèn)平縣人民醫(yī)院

通訊作者：裴遠賓

【摘要】 目的 觀察芬太尼、丙泊酚聯(lián)合用于靜脈麻醉誘導和維持過程中對腹腔鏡膽囊切除手術患者的療效。方法 對55例膽囊切除手術患者隨機分成異丙酚靜脈麻醉（A組，35例）和靜吸復合麻醉（B組，20例）兩組，采用丙泊酚1～2 mg/kg，芬太尼3～5 μg/kg和阿曲庫銨0.5 mg/kg誘導后氣管插管。A組誘導后用微量泵靜脈持續(xù)輸注1%異丙酚6～10 mg/（kg·h），B組誘導后持續(xù)吸入1%～2%異氟醚。A、B兩組術中均以曲馬多4～7 μg/（kg·h），按需間斷推注阿曲庫銨，手術結(jié)束前5 min停用麻醉藥。結(jié)果 A組患者睜眼時間、拔管時間與B組比較顯著縮短（P<0.05），術后24 h內(nèi)惡心、嘔吐發(fā)生率顯著低于B組（P<0.05），兩組蘇醒期躁動發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組患者均無術中知曉情況，兩組氣腹后BP、HR均有所升高（P<0.05），但兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論 全憑靜脈復合麻醉用于腹腔鏡膽囊切除手術，具有麻醉效果滿意，血流動力學穩(wěn)定，蘇醒快速等優(yōu)點。

【關鍵詞】 靜脈麻醉； 異丙酚； 芬太尼； 腹腔鏡； 膽囊切除術

異丙酚是一種起效快、時效短、蘇醒迅速而完全的靜脈全麻藥，但鎮(zhèn)痛作用弱，單獨應用因需要量大對呼吸循環(huán)有抑制作用。而芬太尼具有比嗎啡作用強、毒性低，對循環(huán)影響輕，時效短，容易控制，術后自主呼吸恢復快等優(yōu)點。所以本組選擇異丙酚輔以芬太尼，復合全憑靜脈麻醉用于腹腔鏡膽囊切除術（LC）觀察麻醉效果及對呼吸循環(huán)功能的影響，以評價其實用性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇ASAⅠ～Ⅱ級因慢性膽囊炎和（或）膽囊結(jié)石而行LC患者55例，其中男30例，女25例；年齡31～68歲，平均48.2歲，體重47～71 kg。將患者隨機分成異丙酚靜脈麻醉（A組，35例）和靜吸復合麻醉（B組，20例）兩組。兩組年齡、性別、體重及一般情況比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 麻醉方法 麻醉前30 min常規(guī)肌注苯巴比妥鈉0.1 g，阿托品0.5 mg，入室靜脈開放后以咪唑安定3～4 mg、丙泊酚1～2 mg/kg、芬太尼3～5 μg/kg、阿曲庫銨0.5 mg/kg誘導。氣管插管后接Ohmeda7100型麻醉機控制呼吸，氧流量1～2 L/min，潮氣量（VT）8～10 ml/kg，呼吸頻率（RR）12～16 次/min，I∶E1∶2，使PetCO₂維持在4.0～5.33 kPa（30～40 mm Hg），氣腹壓力為12～15 mm Hg。A組誘導后用微量泵靜脈持續(xù)輸注1% 異丙酚6～10 mg/（kg·h），B組誘導后持續(xù)吸入1%～2%異氟醚。A、B兩組術中均以曲馬多4～7 μg/（kg·h），按需間斷推注阿曲庫銨，手術結(jié)束前5 min停用麻醉藥。患者清醒、自主呼吸恢復后拔除氣管導管。

1.3 監(jiān)測指標 分別記錄氣腹前、氣腹后1、5、10、20 min和放氣后1 min的BP、HR、SpO₂檢測值以及手術時間、呼之睜眼時間、拔管時間、蘇醒期躁動發(fā)生、呼吸道分泌物等，術后24 h隨訪患者術中知曉及術后惡心、嘔吐（PONV）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析。計量資料以（x±s）表示，兩樣本均數(shù)的比較用t檢驗，兩樣本率之間的比較用χ²檢驗。

2 結(jié)果

兩組患者的年齡、體重、性別分布、手術時間等比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。A組患者睜眼時間為（11.1±2.3） min，拔管時間為（12.4±2.8） min，與B組的睜眼時間（14.1±2.2） min及拔管時間（15.3±3.4） min比較顯著縮短，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；A組術后24 h惡心、嘔吐發(fā)生率5.7%顯著低于B組15.0%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組蘇醒期躁動發(fā)生率（17.4% vs 18.3%）無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組患者均無術中知曉情況，A、B兩組氣腹后BP、HR均有所升高，但兩組氣腹后BP、HR與氣腹前差值比較［（10.2±2.5） vs （11.3±2.7），（11.4±2.1） vs （13.2±2.3）］差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

3 討論

腹腔鏡手術的特殊性在于CO₂氣腹對呼吸循環(huán)和神經(jīng)內(nèi)分泌代謝產(chǎn)生一定的影響，其麻醉處理除了要達到一定的深度以保證術中患者血流動力學平穩(wěn)外，術后還要能迅速蘇醒^［1］。異丙酚是一種新型速效靜脈麻醉藥，起效快，作用時間短，深淺易于調(diào)控，同時能有效地降低肺血管阻力和脈動壓，對循環(huán)影響小，術后蘇醒快，沒有興奮現(xiàn)象，無明顯蓄積作用，并發(fā)癥少等，但是其鎮(zhèn)痛作用比較小，所以誘導時必須應用足量的芬太尼，二者聯(lián)合應用才能達到腹腔鏡手術的麻醉濃度^［2］。異丙酚可刺激內(nèi)皮細胞產(chǎn)生一氧化氮（NO）擴張外周血管，降低外周阻力，并對心肌有保護作用^［3］，用于腹腔鏡手術能使患者的血液動力學較穩(wěn)定，減少了CO₂氣腹對患者的影響。異丙酚不影響實驗氣道黏液的分泌和清除，能誘導由NO介導的實驗鼠氣管纖毛擺動頻率加快，對提示異丙酚靜脈麻醉，有一定的保護氣道黏膜功能。

腹腔鏡手術損傷小，相對并發(fā)癥較少，術后惡心、嘔吐已日漸成為影響患者術后身體迅速恢復的主要原因。術后的惡心、嘔吐與氣腹、術后疼痛、阿片類藥物和吸入麻醉藥的應用等多種因素有關^［4］。除了患者本身情況，手術中CO₂氣腹及手術操作刺激等因素外，麻醉方式和麻醉用藥也有一定關系。研究顯示，吸入麻醉藥是術后早期嘔吐的主要因素^［5］。本研究顯示，A組術后24 h惡心、嘔吐發(fā)生率5.7%顯著低于B組15.0%（P<0.05），這可能與異氟醚介導胃動素的產(chǎn)生增加了惡心、嘔吐發(fā)生率，而異丙酚卻有一定的抗嘔吐作用。使用阿曲庫銨維持肌松，是由于其在體內(nèi)消除不依賴肝、腎功能，而是通過Hofmann消除自行降解以及血漿酯酶進行酶性分解，反復給藥或持續(xù)靜滴無蓄積作用，適用于此類手術。由此可以看出，靜脈麻醉藥聯(lián)合應用，可增進麻醉效果，維持循環(huán)穩(wěn)定。藥物劑量減少，藥物消除加快，從而藥物不良反應和并發(fā)癥降低，麻醉蘇醒時間也縮短，血流動力學穩(wěn)定。

總之，對于LC所需時間較短，異丙酚能更好地抑制應激，維持血流動力學穩(wěn)定^［6］，使麻醉更為平穩(wěn)，蘇醒更為迅速，同時全憑靜脈麻醉相對于靜吸復合麻醉來說，PONV發(fā)生率低、更能減少手術室的環(huán)境污染，具有安全、有效和環(huán)保的優(yōu)點，更加可以發(fā)揮LC微創(chuàng)手術的優(yōu)勢。

參 考 文 獻

［1］ 屈昕.舒芬太尼和異丙酚靶控輸注在膽囊腹腔鏡術中的應用.中國臨床實用醫(yī)學，2010，4（3）:127-128.

［2］ 景勇.全憑靜脈麻醉在腹腔鏡膽囊手術中的應用.寧夏醫(yī)科大學學報，2009， 31（5）:679-680.

［3］ 馬柯，方才，崔中璐，等.丙泊酚在腹腔鏡手術中對內(nèi)源性一氧化氮代謝的影響.臨床麻醉學雜志，2002，18（4）：198-200.

［4］ 張曉剛，許欣欣.丙泊酚復合瑞芬太尼對膽囊腹腔鏡手術患者麻醉效果的臨床研究.中國醫(yī)學創(chuàng)新，2010，7（28）:54-55.

［5］ 廖琴，王明安，歐陽文，等.不同麻醉方法對腹腔鏡膽囊切除術圍術期胃腸動力的影響.湖南醫(yī)科大學學報，2003，28（1）：73-75.

［6］ 王斯旗.瑞芬太尼復合異丙酚在鼻內(nèi)窺鏡術中的應用.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2008，28:13-15.

（收稿日期：2011-04-08）

（本文編輯：王春蕓）