破傷風(fēng)被動(dòng)免疫臨床應(yīng)用體會(huì)

作者單位：100191 總參管理保障部北極寺老干部服務(wù)管理局門診部

通訊作者：項(xiàng)先和

【摘要】 破傷風(fēng)是破傷風(fēng)桿菌所致的急性傳染病，病死率高。人工免疫是最有效的預(yù)防辦法。臨床在應(yīng)用破傷風(fēng)被動(dòng)免疫上，凡有皮膚黏膜破損者都常規(guī)作為預(yù)防，但破傷風(fēng)桿菌是厭氧菌，在一般傷口中不能生長(zhǎng)，傷口的厭氧環(huán)境是破傷風(fēng)桿菌感染的重要條件^［1］。筆者就破傷風(fēng)抗毒素（TAT）或破傷風(fēng)免疫球蛋白（TIG）在臨床上的應(yīng)用闡述一下自己不成熟的觀點(diǎn)。

【關(guān)鍵詞】 破傷風(fēng)； 破傷風(fēng)抗毒素； 破傷風(fēng)免疫球蛋白； 人工免疫

破傷風(fēng)是由破傷風(fēng)桿菌侵入人體傷口的一種特異感染。該菌在自然界分布甚廣，在灰塵、土壤、人或動(dòng)物的糞便中均可發(fā)現(xiàn)它的存在^［2］，病死率高達(dá)20%，但同時(shí)又是一種可以預(yù)防的疾病。人工免疫是世界上公認(rèn)的最有效預(yù)防辦法^［3］，可臨床上因種種原因，對(duì)人工免疫尤其被動(dòng)免疫-破傷風(fēng)抗毒素（TAT）或破傷風(fēng)免疫球蛋白（TIG）的應(yīng)用存在許多誤區(qū)。

1 TAT或TIG的應(yīng)用

1.1 適應(yīng)證及禁忌證 適應(yīng)證：用于預(yù)防和治療破傷風(fēng)。已出現(xiàn)破傷風(fēng)或其可疑癥狀時(shí)及時(shí)使用，開(kāi)放性外傷有感染破傷風(fēng)的危險(xiǎn)時(shí)，及時(shí)進(jìn)行預(yù)防；未接受過(guò)類毒素免疫或免疫史不清者，須注射抗毒素預(yù)防，但也應(yīng)同時(shí)開(kāi)始類毒素預(yù)防注射，以獲得持久免疫。TAT有過(guò)敏反應(yīng)的，可應(yīng)用TIG。禁忌證：TAT過(guò)敏試驗(yàn)為陽(yáng)性反應(yīng)者慎用TAT，對(duì)人免疫球蛋白類制品有過(guò)敏史者禁用TIG。

1.2 注意事項(xiàng) 人類應(yīng)用破傷風(fēng)抗毒素（TAT）防治破傷風(fēng)已近百年，在我國(guó)也近半個(gè)多世紀(jì)，曾經(jīng)挽救了許多生命，但破上風(fēng)抗毒素（TAT）系馬血清制品，對(duì)人體有很強(qiáng)的過(guò)敏原性，常常引起過(guò)敏性休克和血清病。大量臨床資料表明，破傷風(fēng)抗毒素（TAT）引起過(guò)敏反應(yīng)率為5%～30%，其中約有1/10000的死亡率^［4］，所以，在一些發(fā)達(dá)的國(guó)家已禁止使用馬血清破傷風(fēng)抗毒素，而代之以人破傷風(fēng)免疫球蛋白（TIG）。人破傷風(fēng)免疫球蛋白（TIG）是采集含高效價(jià)破傷風(fēng)抗體血漿，以低溫乙醇蛋白法或其他分離法提取，并經(jīng)病毒滅活處理的免疫球蛋白^［5］，從而保證臨床使用上的安全性和有效性^［6］，過(guò)敏反應(yīng)率為0.2%^［7］，較破傷風(fēng)抗毒素（TAT）過(guò)敏反應(yīng)率低得多。破傷風(fēng)抗毒素（TIG）注射前應(yīng)做過(guò)敏試驗(yàn)，陽(yáng)性患者，從理論上實(shí)施脫敏注射，是一種較安全的解決破傷風(fēng)抗毒素血清過(guò)敏的補(bǔ)救辦法，往往忽視了脫敏注射引起的嚴(yán)重后果^［8］。過(guò)敏休克可在注射中或注射后數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘內(nèi)出現(xiàn)，一旦發(fā)生應(yīng)立即搶救，否則會(huì)迅速死亡。血清病主要癥狀為蕁麻疹、發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、局部浮腫，注射部位可出現(xiàn)紅斑瘙癢及水腫。一般多在注射后7～14 d發(fā)病，為遲緩型；亦有在注射2～4 d發(fā)病，稱加速型。

1.3 用法及用量 當(dāng)發(fā)生創(chuàng)傷確需應(yīng)用TAT或TIG時(shí)，應(yīng)盡早使用。TAT預(yù)防：皮下或肌肉注射每次1500～3000U，兒童與成人相同，傷勢(shì)重者加1～2倍，經(jīng)5～6日還可重復(fù)。TAT治療：第1次肌肉或靜脈注射5～20萬(wàn)U，兒童與成人相同，以后視病情而定，傷口周圍可注射抗毒素。新生兒24小時(shí)肌肉或靜注2～10萬(wàn)U^［9］。TIG預(yù)防：劑量為250 U，深部肌肉注射，視病情需要可加倍劑量。TIG治療：新生兒500 U，兒童及成人3000～6000 U，通常只用1次，肌肉注射，禁用靜脈注射^［3］。

2 TAT或TIG應(yīng)用存在的誤區(qū)

2.1 創(chuàng)傷后一律應(yīng)用TAT或TIG 包括許多醫(yī)院的外科醫(yī)生，患者就診時(shí)只要外傷需縫合，甚至只是挫擦傷，不管是否應(yīng)用過(guò)人工自動(dòng)免疫，一律應(yīng)用被動(dòng)免疫。造成上述原因筆者認(rèn)為與以下因素有關(guān)：（1）受傳統(tǒng)治療的影響，在過(guò)去沒(méi)有普及人工自動(dòng)免疫，自然人群即使患過(guò)破傷風(fēng)，但因毒素?cái)?shù)量很少，很難獲得自動(dòng)免疫^［10］，到醫(yī)院就診的開(kāi)放性創(chuàng)傷必然應(yīng)用TAT。久而久之形成一種常規(guī)，而且有些書(shū)籍尤其是各版外科教科書(shū)，又沒(méi)有明確說(shuō)明什么情況下不應(yīng)用TAT。（2）患者強(qiáng)烈要求，有些患者認(rèn)為外傷后應(yīng)用TAT就可萬(wàn)無(wú)一失，不應(yīng)用就有可能患病，因此把應(yīng)用TAT看成就診重中之重。（3）醫(yī)務(wù)人員怕承擔(dān)責(zé)任。目前醫(yī)患關(guān)系較緊張，醫(yī)生有恐懼心理，怕患者一旦患病引起糾紛，甚至官司，覺(jué)得不如直接應(yīng)用保險(xiǎn)。（4）部門之間不協(xié)調(diào)。破傷風(fēng)人工自動(dòng)免疫及加強(qiáng)注射屬預(yù)防保健院，不屬醫(yī)院管理，而被動(dòng)免疫屬醫(yī)院范疇，存在脫節(jié)。（5）醫(yī)務(wù)人員對(duì)人工免疫不甚了解。其實(shí)經(jīng)過(guò)破傷風(fēng)自動(dòng)免疫的人群，很少患破傷風(fēng)，自動(dòng)免疫失敗率僅為一億分之四^［3］。凡接受過(guò)破傷風(fēng)類毒素全程預(yù)防注射者最后1針至5年內(nèi)，若有外傷不需再注射TAT，也不用接種白喉破傷風(fēng)聯(lián)合疫苗（Td）^［9］，超過(guò)5年，受傷可立即再加強(qiáng)注射1次類毒素而不必注射TAT或TIG。即使最保守的做法，經(jīng)過(guò)基礎(chǔ)免疫者，發(fā)生有可能引起破傷風(fēng)的外傷，立即再接種1針血清類毒素，滴度在幾天內(nèi)可迅速升高^［10］，而且作用持久。受傷后無(wú)論什么情況就應(yīng)用TAT或TIG是沒(méi)有根據(jù)的，只有未經(jīng)過(guò)基礎(chǔ)免疫傷口污染嚴(yán)重者才注射TAT或TIG^［11］。

2.2 應(yīng)該應(yīng)用TAT或TIG時(shí)而不應(yīng)用 與開(kāi)放性外傷一律應(yīng)用TAT或TIG相反，對(duì)消化道閉合性損傷尤其是結(jié)腸破裂臨床上卻很少有人應(yīng)用。破傷風(fēng)桿菌存在于人畜腸道內(nèi)，隨糞便排除體外^［11］，腸破裂造成對(duì)腹腔及手術(shù)切口污染的機(jī)會(huì)遠(yuǎn)大于外界對(duì)開(kāi)放性傷口的污染，若病史較長(zhǎng)，污染重，術(shù)后可能發(fā)生切口需氧菌感染或腹腔內(nèi)膿腫形成，利于造成局部無(wú)氧環(huán)境，使破傷風(fēng)桿菌繁殖，臨床上也有術(shù)后并發(fā)破傷風(fēng)的報(bào)道。因此，未行人工破傷風(fēng)自動(dòng)免疫者，此類患者應(yīng)該應(yīng)用TAT或TIG，肛旁膿腫也屬此情況，然而臨床上卻很少有人應(yīng)用而發(fā)生破傷風(fēng)也很罕見(jiàn)，可能與此類患者術(shù)中徹底沖洗及術(shù)后大量應(yīng)用廣譜抗生素，尤其甲硝唑的應(yīng)用有關(guān)。

2.3 TAT、TIG 應(yīng)用的時(shí)效 破傷風(fēng)潛伏期不定，短的1～2 d，長(zhǎng)的達(dá)2個(gè)月，平均7～14 d。潛伏期越短，病死率越高。發(fā)病早期有發(fā)熱、頭疼、不適、肌肉酸痛等前驅(qū)癥狀，局部肌肉抽搐，出現(xiàn)張口困難，咀嚼肌痙攣，患者牙關(guān)緊閉，呈苦笑面容。繼而頸部、軀干和四肢肌肉發(fā)生強(qiáng)直收縮，身體呈角弓反張，面部紫紺呼吸困難，最后可因窒息而死^［1］。傷口污染率很高，但發(fā)病只占污染率的1%～2%，破傷風(fēng)桿菌本身對(duì)機(jī)體無(wú)損害，致病主要是靠繁殖時(shí)產(chǎn)生的兩種體外毒素，一種是溶血毒素，但在破傷風(fēng)中的作用尚不清楚。另一種是毒性極強(qiáng)，僅次于肉毒毒素的破傷風(fēng)痙攣毒素是引起破傷風(fēng)的主要物質(zhì)。毒素產(chǎn)生后的傳導(dǎo)，一般認(rèn)為有2種途徑：一種是毒素吸收后沿神經(jīng)內(nèi)外膜的淋巴間隙或運(yùn)動(dòng)神經(jīng)軸上行至中樞神經(jīng)系統(tǒng)，另一種是吸附在血漿蛋白上，經(jīng)血液循環(huán)和淋巴管到達(dá)全身而發(fā)病，無(wú)論毒素怎樣傳導(dǎo)，最后都作用于腦干或脊髓前角細(xì)胞和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)終未器而發(fā)病，痙攣毒素一旦與神經(jīng)組織緊密結(jié)合則不能被抗毒素所中和。其中發(fā)病時(shí)又分兩種情況：其一是破傷風(fēng)污染傷口立即繁殖產(chǎn)生外毒素而發(fā)病，另一種是起初并未繁殖，當(dāng)傷口環(huán)境改變后如繼發(fā)需氧菌感染，組織壞死，甚至長(zhǎng)時(shí)間異物未取出，造成破傷風(fēng)桿菌繁殖產(chǎn)生外毒素而發(fā)病。后一種情況在24 h以后甚至更長(zhǎng)一段時(shí)間應(yīng)用TAT肯定能夠起到預(yù)防作用，相反若發(fā)病較晚，24 h之內(nèi)只應(yīng)用1次TAT反而起不到預(yù)防作用，因?yàn)門AT作用時(shí)間只有7～10 d，TIG也只有3周左右，第一種情況破傷風(fēng)潛伏期也有長(zhǎng)短，這要看受傷部位、傷口污染程度和距離中樞神經(jīng)的距離而不同，所以傷后24 h之內(nèi)甚至稍晚應(yīng)用TAT，都能起到預(yù)防作用。即使毒素有部分已與神經(jīng)組織結(jié)合，仍可能有部分處于游離狀態(tài)，這就是為什么都已患破傷風(fēng)，還要應(yīng)用TAT的原因。個(gè)別患者傷后1～2 d內(nèi)發(fā)病，這種情況24 h之內(nèi)甚至12 h之內(nèi)應(yīng)用TAT都已太晚，所以臨床上應(yīng)該強(qiáng)調(diào)盡早應(yīng)用，但只要未發(fā)病應(yīng)用TAT 2周內(nèi)都應(yīng)視為有預(yù)防作用。

2.4 應(yīng)用TAT就不患破傷風(fēng)，也不盡然 無(wú)論經(jīng)自動(dòng)免疫產(chǎn)生的，被動(dòng)免疫獲得的抗體是中和毒素而不是殺滅破傷風(fēng)桿菌，傷口徹底清創(chuàng)不利于破傷風(fēng)繁殖才是預(yù)防的關(guān)鍵。另外，抗生素（大劑量的青霉素）有殺菌或抑菌作用，足量的應(yīng)用對(duì)預(yù)防也很重要，其次才是被動(dòng)免疫，被動(dòng)免疫尤其是TAT作用時(shí)間短，很難對(duì)潛伏期范圍很長(zhǎng)的破傷風(fēng)都有預(yù)防作用，有時(shí)污染嚴(yán)重，產(chǎn)生素毒多，常規(guī)用量也不能完全中和外毒素，解決的辦法是若創(chuàng)傷污染嚴(yán)重，加大TAT的劑量2～3倍，若有潛在厭氧菌感染可能時(shí)，1周后再追加應(yīng)用TAT或被動(dòng)免疫同時(shí)應(yīng)用人工自動(dòng)免疫，注射部位應(yīng)分開(kāi)，即在一臂注射抗毒素，另一臂注射類毒素，6～12周后再注射一針類毒素。

破傷風(fēng)是因破傷風(fēng)桿菌侵入傷口后產(chǎn)生毒素而引起的急性感染，是一種極為嚴(yán)重的疾病，治療較為困難^［12］。尤其重癥破傷風(fēng)患者因抽搐頻繁，蛋白質(zhì)、脂肪分解快，機(jī)體能量消耗多，易出現(xiàn)負(fù)氮平衡^［13］，因此在治療上要積極消除體內(nèi)游離毒素，保持呼吸道通暢，加強(qiáng)綜合治療外，有效地控制痙攣是治療的中心環(huán)節(jié)^［14］。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 劉利兵.醫(yī)學(xué)微生物學(xué).第四軍醫(yī)大學(xué)微生物學(xué)教研室，2004：98.

［2］ 楊蘇文，王江，何文秀.破傷風(fēng)藥物臨床使用規(guī)范淺談.西南國(guó)防醫(yī)藥，2008，18（1）：69－70.

［3］ 吳瑞萍，胡亞美，江載芳.實(shí)用兒科學(xué).第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：873-873.

［4］ 羅時(shí)定.人破傷風(fēng)免疫球蛋白及其應(yīng)用.中華急診學(xué)雜志，2002，11（4）：285-286.

［5］ 國(guó)家藥物委會(huì).破傷風(fēng)人免疫球蛋白.中華人民共和國(guó)藥典（2005版三部）.北京:化學(xué)工業(yè)出版社，2005：179180.

［6］ 倪道明，皺方霖.人血漿內(nèi)病毒技術(shù)的研究及展望.中國(guó)輸血雜志，1994，7（增刊）:2-6.

［7］ 揚(yáng)勝軍，劉軍生，高祥云，等.人破傷風(fēng)人免疫球蛋白馬血清破傷風(fēng)抗毒素臨床應(yīng)用.中國(guó)急診醫(yī)學(xué)雜志，2004，13（5）:350-351.

［8］ 艾晶平，李秀，馬海紅.脫敏注射破傷風(fēng)致過(guò)敏反應(yīng)一例.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2005，21:589.

［9］ 王秀蘭，崔紅，侯安存，等譯.臨床藥物治療學(xué)兒科疾病.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007：842-842.

［10］ 李凡，劉晶星.醫(yī)學(xué)微生物學(xué).第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：142-142，143.

［11］ 吳在德，吳肇漢.外科學(xué).第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：171-172.

［12］ 崔玉芳.破傷風(fēng)抗毒素皮試陰性脫敏拄射中發(fā)生過(guò)敏性休克1例報(bào)告.中國(guó)預(yù)防雜志，2008，9（4）:317-318.

［13］ 逢金滿，薛景新，陳克明，等.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在重癥破傷風(fēng)治療中的應(yīng)用.中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2008，11（1）:90.

［14］ 祝昭云，金寶蓮.微量泵持續(xù)輸入大劑量安定治療重癥破傷風(fēng)的觀察與護(hù)理.安徽醫(yī)藥，2008，12（2）:191-192.

（收稿日期：2010-12-20）

（本文編輯：車艷）