腸梗阻168例臨床分析

【摘要】 目的 探討腸梗阻的診治經驗及體會，提高診斷的正確性，治療方案選擇的合理性。方法 回顧分析本院2002年1月～2011年2月收治的168例腸梗阻患者的診治經過。結果 本組168例，手術118例（70.2%），非手術治療42例（25.0%），放棄治療8例（4.8%）。治愈135例（80.4%），好轉24例（14.3%），未愈7例（4.1%），死亡2例（1.2%）。結論 腸梗阻早期診斷，積極合理的綜合治療，及時把握手術時機，是提高治愈率、降低并發癥及病死率的關鍵。

【關鍵詞】 腸梗阻； 診斷； 綜合療法

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腸梗阻是外科常見的急腹癥，病因復雜，病情多變，進展較快。早期診斷，積極合理的綜合治療，及時把握手術時機，是提高治愈率，降低并發癥及病死率的關鍵。本文就筆者所在醫院近9年收治的168例腸梗阻進行分析，探討其病因、診斷及治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共168例，男96例，女72例；年齡4.5～96歲，平均48.5歲。住院時間最短2 d，最長15 d，平均住院11.2 d。梗阻病因明確者155例（92.3%），病因不明者13例（7.7%）。病因明確者中機械性腸梗阻141例，麻痹性腸梗阻8例，血運障礙性腸梗阻2例，其他原因4例。機械性腸梗阻前5位的病因分別是粘連性108例，腫瘤性8例，嵌頓疝12例，腸扭轉5例，腸套疊3例；其他少見的原因為腸結核3例，糞石嵌塞1例，腹內疝1例。有腹部手術史96例（57.1%），其中術后早期炎性腸梗阻12例（7.1%）。

1.2 臨床表現 本組有典型的腹痛137例（81.5％），嘔吐82例（48.1％），腹脹142例（84.5％），肛門停止排便、排氣146例（86.9％）。體征表現為腹部壓痛，伴或不伴有反跳痛149例（88.7％），腹肌緊張74例（44.1％），腹部膨隆139例（82.7％），腸型63例（37.5％）。腹部聽診可聞及氣過水聲、腸鳴音亢進或減弱、消失。本組患者均行腹部立位平片檢查，157例（93.5％）患者提示腸積氣、腸液平面或孤立腸袢。142例腹部B超中，102例有陽性發現（71.8％），提示腸管積液、擴張、腹水等。46例行鋇灌腸檢查，28例有陽性發現（44.4％），提示結腸腫瘤或結腸扭轉等。38例行CT檢查，24例有陽性發現（63.2％），提示腹腔腫塊、腸系膜增厚、腹水等。

1.3 治療方法 選擇非手術治療的病例，包括經保守治療癥狀緩解、有明確的手術禁忌證患者或其家屬拒絕手術等。非手術治療方法：禁食、胃腸減壓、補液，糾正水電解質酸堿平衡、腸外營養支持，抗感染、激素的使用、低壓溫鹽水或溫皂水灌腸、充氣復位、針灸及中藥治療（口服或胃腸道灌注生植物油、石蠟油或硫酸鎂，大承氣湯保留灌腸）等，病情嚴重者給予人血白蛋白消除腸道水腫，并使用生長抑素減輕消化道分泌。手術治療方式：單純胃腸道減壓、腸粘連松解術48例，粘連松解+腸切除吻合術29例，腸排列術3例，腸套疊復位術2例，腸短路吻合術13例，結腸腫瘤切除、Ⅰ期吻合術4例，結腸腫瘤切除近端造瘺、Ⅱ期吻合術2例，直腸癌根治術3例，乙狀結腸扭轉復位術2例，疝嵌頓松解還納疝修補術12例。18例術后發生并發癥（切口感染9例，切口裂開5例，腸瘺4例）。

2 結果

本組168例患者中手術治療118例（70.2%）（其中32例系保守治療癥狀無好轉中轉手術），非手術治療42例（25.0%），放棄治療8例（4.8%）。治愈135例（80.4%），好轉24例(14.3%)，未愈7例(4.1%)，死亡2例（1.2%），死亡者主要為老年患者，以感染性休克、多臟器功能衰竭和腫瘤惡病質為主要原因。

3 討論

腸梗阻是外科常見的急腹癥之一，它具有病因復雜、病情急促多變、診治復雜、死亡率高、對機體生理干擾大、外科手術方式不定型等特點。少數患者甚至在短時間內即可造成大段腸管缺血、壞死，危及生命，故對腸梗阻的診斷及手術時機的把握至關重要。如何選擇恰當的時機對腸梗阻患者進行外科手術是治療的關鍵，也是臨床醫生面對的難題。手術過于積極，將會使保守治療有效的患者遭受不必要的手術打擊，甚至引發各種嚴重并發癥；過度的保守治療，則引起水鹽電解質紊亂和不可避免的腸壞死等，發生絞窄性腸梗阻，提高病死率的風險。

典型的腸梗阻病例通過病史（腹痛、腹脹、嘔吐及肛門停止排氣排便等）及體征（腸型、腹部壓痛、腸鳴音的改變等）以及X線片征象可得到初步診斷。臨床工作中較為棘手的是病因診斷，通過詳細詢問病史、仔細的體格檢查及適當的檢查手段能解釋部分疑問^［1］，如明確患者既往的手術史、是否有類似發作史、有無腹腔感染史、發作前是否有腹瀉、是否有服用瀉藥史、有無黏液血便等。體格檢查時常規進行肛門指檢用以排除直腸癌及盆腔種植腫瘤的可能性。注意兩側腹股溝區是否有腫物以排除嵌頓性斜疝及股疝、腹部腸型局限的位置、腹部是否有明顯的腫脹、是否有腹水等。密切動態的觀察腹部體征的改變，必要時行鋇灌腸檢查能明確大腸腫瘤、扭轉及腸套疊等疾病。立臥位腹平片檢查方便，陽性率高，對腸梗阻病例具有進一步確診的作用。B超可幫助了解腹水情況、腸管擴張程度、腸系膜上動靜脈血流情況、是否有腸套疊及腹腔腫物等。CT在疑難病因診斷中有重要的提示作用，能了解腹腔腫物的具體情況，腸系膜是否水腫、增厚，加強CT掃描或選擇性腸系膜血管造影能排除腸管血運性梗阻^［2］。

在腸梗阻的診斷分型中，區分單純性或絞窄性具有重要臨床意義，這對治療方法和手術時機的選擇至關重要，并直接影響患者的預后，但在實際臨床工作中，有時非常困難。絞窄性腸梗阻常有以下特點：（1）發病急劇，腹痛由陣發性絞痛轉為持續性，并不斷加劇，腸鳴音減弱甚至消失。（2）病情發展迅速，體溫升高，脈率加快，血壓下降，早期出現休克癥狀，而抗休克治療效果不明顯，水、電解質失衡不易糾正。（3）嘔吐發生早，持續劇烈，嘔吐后腹痛不緩解，嘔吐物、肛門排出物或胃腸減壓液為血性。（4）有不對稱性腹脹或腹部腫塊，特別是具有壓痛的包塊。（5）出現絞窄性腸壞死時腹部壓痛明顯，可有明顯的腹膜刺激征，腹腔內短時間出現積液或腹穿可抽出血性液體或腹腔液白細胞數超過外周血或腹腔液發現細菌者。（6）血白細胞計數、血清淀粉酶、堿性磷酸酶、肌酸磷酸激酶及其同工酶均增高。（7）非手術治療不能改善其癥狀^［3］。輔助檢查如下：（1）X線檢查有液氣平面同時伴“假腫瘤征”、“馬蹄形”或“C”性擴張腸襻，鋇灌腸出現“鳥啄”影等，且不因時間而改變位置；（2）腹部B超檢查提示出現蠕動極弱或不蠕動的擴張腸襻，不蠕動腸襻相鄰的近端擴張腸管尚有蠕動，出現腸腔內液性游離暗區或急劇增加。除上述情況外，對以下兩類特殊患者尤應重視：（1）老年腸梗阻患者由于機體反應差，有些患者雖已有腹膜炎存在，但其腹膜炎的體征卻不明顯，因此，對于老年患者不應過分強調有典型癥狀，治療上應采取積極的態度。（2）年齡小的腸梗阻患兒由于不能敘述病史，而且小兒的病情發展快，腹部體征不典型，常常容易誤診，因此，對小兒腸梗阻應特別警惕。通過對本組168例腸梗阻的診治，筆者體會到單純依靠某一項臨床表現及輔助檢查資料，對判斷腸梗阻絞窄與否是非常危險的，且很多存在腸絞窄的患者，并不具有典型絞窄性腸梗阻的臨床表現，其臨床指標與單純性腸梗阻患者差異無統計學意義，且早期胃腸減壓、抗生素治療，有掩蓋或減輕患者臨床表現的可能。因此，盡管目前各種檢查方法逐漸增多，對判斷腸管是否絞窄提供了一定的幫助，但仍無法代替臨床醫生對病情嚴密認真細致的床旁觀察。因此，在診療過程當中一定要認真細致、動態觀察病情變化，加強梗阻病因分析，減少誤診漏診延誤治療。

腸梗阻的治療是多種多樣方法的綜合，總的分為非手術治療和手術治療，治療方法的選擇根據梗阻的原因、性質、部位以及全身情況和病情嚴重程度而定，不論是否采取手術治療，首先應給予非手術治療以糾正腸梗阻帶來的全身性生理紊亂，改善患者情況，同時也為手術治療創造條件。非手術治療方法包括胃腸減壓、禁食、糾正水、電解質酸堿平衡紊亂、抗感染、生長抑素及激素的使用、肛管減壓、低壓灌腸、充氣復位、針灸及中藥治療等。對于腸梗阻嚴重程度的判斷以及手術時機的選擇正確與否，將對腸梗阻患者的預后產生重要影響。手術治療的目的主要是括疏通腸道和解除腸梗阻病因，大體上有以下四種：（1）解除梗阻病因；（2）腸切除腸吻合術；（3）短路手術；（4）腸造瘺術或腸外置術。根據術中具體情況分別行腸粘連松解、腸切除、腸扭轉復位、腸造口、腸短路、腸腔切開取石、腸腔減壓、疝修補等相應的術式。在臨床工作中，應牢牢把握腸梗阻的患者病情較重而且病情變化快這一特點，急診情況下手術占多數，手術時應盡可能選擇最簡單有效的方法以解除梗阻或恢復腸道功能，同時盡可能切除病灶。絞窄性腸梗阻一旦確診，必須及早手術治療。由于早期絞窄性腸梗阻術前誤診為單純性者頗不少見，因此，筆者主張對于不明原因的腸梗阻患者梗阻部位及梗阻病因尚不明確，通過24～48 h非手術治療無效時即使病情未加重，也應剖腹探查，避免病情惡化^［4］。因為從梗阻到絞窄的發生是一個連續的過程，在非手術治療的過程中，要密切觀察病情發展，留意腹部體征的細微變化，以免失去最佳手術時機。

綜上所述，急性腸梗阻病因復雜，起病急，病情危重多變，是臨床上常見的急腹癥。腸梗阻的治療是多種方法的綜合，延誤手術時機是造成腸梗阻患者死亡的重要原因，對于腸梗阻嚴重程度的判斷以及腸梗阻手術時機的選擇正確與否，將對腸梗阻患者的預后產生重要影響。因此，早期診斷、積極合理的綜合治療，準確把握手術手術時機，是提高腸梗阻的治愈率、減少并發癥、降低病死率的關鍵。

參 考 文 獻

［1］ 孫以開，馬向濤，顧晉，等.成年人急性腸梗阻150例病因分析［J］.中華普通外科雜志，2000，15(3):150-152.

［2］ 孫寶珍，潘秉章，齊兆生，等.CT檢查對急性腸梗阻早期診斷的價值［J］.山東醫藥，1999，39(2):27-28.

［3］ 陳衛國，劉玉村.腸梗阻的手術適應證和剖腹探查［J］.中國實用外科雜志，2003，23(7):381-382.

［4］ 黎介壽.改善粘連性腸梗阻手術的質量［J］.中國實用外科雜志，2000，20(8):450-452.

（收稿日期：2011-09-20）

（本文編輯：王宇）