血凝酶血管內灌注治療不明原因消化道出血療效觀察

【摘要】 目的 研究不明原因的消化道出血經血管內灌注血凝酶的止血效果。方法 將28例OGIB患者隨機分為兩組，一組給血凝酶1~2 KU，另一組給血管加壓素0.2 u/min的劑量經導管內推注，20 min內推完，總量6 U。若出血未止，20 min后再次推注6 U后，觀察比較兩組療效。結果 兩組患者的止血效果均在80%左右，但血凝酶組不良反應明顯較少。結論 血凝酶治療不明原因的消化道出血不良反應小，效果滿意，值得臨床推廣應用。

【關鍵詞】 不明原因消化道出血； 血管內灌注； 血凝酶； 療效

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不明原因的消化道出血（Obsure Gastrointetinal Bleeding， OGIB），是指通過消化內鏡（包括胃鏡、結腸鏡）和常規小腸造影等檢查提示陰性，不明來源的持續或反復發作的消化道出血。據統計，大約5%不明原因消化道出血發生于Treitz韌帶和回盲瓣之間，30%～40%發生于小腸血管異常。主要發生于中老年人，50～78歲患者，原因常不明確。關于OGIB的資料（包括其預后和臨床結果）很少，因此，對這類患者的治療無有效方法^［1］。隨著世界人口的老齡化，該疾病的患病率呈上升趨勢，由于其原因復雜，常反復發作，在診斷和治療上較為困難，經常規檢查往往不能明確診斷出血的原因和部位。內科保守治療止血困難，外科手術探查盲目性和危險性大。數字減影血管造影（Digital Subtraction Angiongraphy， DSA）的開展，大大提高了OGIB的診療手段及治療效果，及時挽救了患者生命、縮短病程、降低盲目性和危險性。但仍有一部分患者不能明確出血部位，經導管內灌注血凝酶對OGIB患者的治療取得良好的效果。該藥通過對胃腸道和血管平滑肌的收縮作用，使小動脈收縮，減少血流量與降低門脈壓，從而使出血停止。本文通過回顧分析昆明醫學院第二附屬醫院2009年6月～2010年6月28例OGIB患者經導管灌注血凝酶治療效果，其有效率達80%～85%，現分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 28例中男18例，女10例，年齡24～78歲，平均50歲。28例均為內科無法控制的反復嘔血、或嘔血+黑便或便血，外科手術風險大或不愿意手術的患者。將28例患者隨機分成兩組，一組給血凝酶1～2 KU，另一組給垂體后葉素0.2 U/min的劑量經導管灌注20 min后停止。

1.2 方法 常規消毒鋪無菌巾后用采用Seldinger穿刺右側股動脈插管，根據病變部位用4-5F-Cabra或RH導管分別選擇性插至腹腔動脈，腸系膜上動脈及腸系膜下動脈，選擇合適的造影流速和劑量，仔細觀察血管造影表現，發現對比劑外溢、積聚、血管畸形、腫瘤染色征象后，對可行栓塞治療的病例選擇合適的導管插入出血動脈，然后根據血管內徑選用合適的栓塞材料（如彈簧鋼圈、PVA顆粒、明膠海綿顆粒）栓塞，復查造影，確定出血動脈有無出血。對于找不到出血部位的不明原因消化道出血患者，根據臨床癥狀估計，若以嘔血、或嘔血及黑便為主的患者則以腹腔動脈及其分支為靶血管；若以便血為主要癥狀者以腸系膜上、下動脈為靶血管，給血凝酶1～2 kU稀釋后緩慢灌注15 min推注完畢，在推注過程中同時觀察患者出血有無停止；若出血未止，以同樣劑量再次灌注后拔管觀察。對照組以上述同樣的方法選擇靶血管以0.2 U/min的劑量經導管內灌注垂體后葉素，20 min內推完，總量6 U；若出血未止，20 min后再次推注6 U后，拔管觀察。

1.3 療效標準 顯效：嘔血、便血停止，生命體征（心率、壓平穩、尿量增加）平穩。有效：嘔血、便血次數減少或便血量減少或顏色變暗，生命體征（心率、血壓波動較小、尿量有所增加）基本平穩。無效：臨床癥狀無改善，生命體征波動較大。顯效和有效之和占總人數的百分比為總有效率。

1.4 統計學處理 采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組療效比較見表1。

2.2 兩組副反應發生率比較見表2。血凝酶組不良反應率明顯低于垂體后葉素組，差異有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

血凝酶商品名為立止血，具有凝血酶樣作用及類凝血活酶樣作用，在鈣離子的存在下，能活化凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ，并刺激血小板聚集；其類凝血激酶作用在血小板因子Ⅲ的存在下，可使凝血酶原變成凝血酶，也可使因子Ⅴ活化，并影響因子Ⅹ。因而本品具有凝血和止血雙重作用，能縮短出血時間，減少出血量。

垂體后葉素是從豬、牛、羊等動物的腦垂體中提取的水溶性成分，內含等量縮宮素和加壓素。血管加壓素實際上是一種抗利尿激素，其作用是通過直接刺激平滑肌V1受體而發揮。平滑肌的收縮可產生一系列的生理效應，包括皮膚蒼白、惡心、小腸痙攣、排便感和支氣管痙攣，對女性還可引起子宮收縮。如果動脈給藥，血管加壓素因其對血管的收縮作用，對食道靜脈曲張破裂出血有良好的治療效果。此外，在腹部血管造影時，垂體后葉素可以促進胃腸道平滑肌收縮，減少腸道內氣體的影響。

消化道出血可由多種原因引起，如外傷、消化性潰瘍、術后應激性潰瘍、吻合口小動脈破裂、血管畸形、門脈高壓血管破裂、彌漫性潰瘍性結腸炎、腫瘤等。臨床上對不能明確出血原因或出血部位，特別是對一些內科保守治療仍無法控制的出血患者，用選擇性血管造影可以明確出血部位。林庚金報道數字減影血管造影（DSA）對不明原因和部位的消化道出血的診斷率為88.9%^［2］。1963年，Nussbaum和Baum^［3］曾經報道，經動物實驗表明，消化道出血在0.5 ml/min以上時，選擇性血管造影即能顯示對比劑外溢征象而明確出血部位，同時，血管造影還能顯示基礎病變異常血管的形態、分布、大小、范圍及其與周圍血管及器官的關系等間接征象，藉此推測病變的性質，進行定性診斷^［4］，但是臨床上有些為間隙性出血或血管畸形，或出血量小于0.5 ml/min的消化道出血，DSA仍不能發現出血部位。1971年，Baum報道了動脈內灌注血管收縮劑控制動脈性胃腸道出血。隨后，應用動脈內灌注血管加壓素治療消化道出血的報道不斷涌現，其治療效果滿意總有效率可達72%～84%^［5］。在臨床應用中，由于消化道出血患者以老年人多見，其心血管疾病及其他并發癥較多，在應用垂體后葉素時，部分患者因出現腹痛、腹瀉、四肢濕冷、尿潴留、心律失常、血壓升高等副反應而停止治療，或需要加用其他藥物對癥治療，因此，增加了治療的風險，影響治療效果。血凝酶的血管內灌注治療，雖然治療效果與垂體后葉素無明顯統計學意義，但其副反應少（文獻報道的有過敏反應及血栓形成可能外，未見其不良反應）、安性大、臨床應用范圍較廣、止血效果滿意、價格合理、并發癥少、復發率低，是不明原因消化道出血的一種新的治療方法，也是一種救命措施，為一些原發病變爭取了手術切除機會。

參 考 文 獻

［1］ 美國消化內鏡學會.不明原因消化道出血［DB/OL］.好大夫在線網，2009，9，10.

［2］ Raj L， Gerson L， Das A， et al. Amenicn Gastroentreological Association(AGA) Institule Position statement on obsure gastrointestinal bleeding［J］. Gastroantreology，2007，133:1694-1716.

［3］ Nussbaum M， Baum S. Radiographic demonstration of unknown sites of gastrointestionl. Bleeding［J］. Surgery，1963，14:347.

［4］ 何仕誠，滕皋軍，郭金和，等.消化道出血的選擇性動脈造影診斷與介入治療［J］.臨床放射學雜志，2002，21:96.

［5］ 金征宇.選擇性腹部動脈造影及超選擇動脈插管栓塞術治療動脈性上消化道出血［J］.普外臨床，1991，6:271.

（收稿日期：2011-10-09）

（本文編輯：王宇）