血漿置換治療重型肝炎的護(hù)理體會(huì)

【摘要】 目的 探討血漿置換治療重型肝炎的護(hù)理體會(huì)。方法 對(duì)45例進(jìn)行血漿置換治療的重型肝炎病例的護(hù)理及治療效果進(jìn)行分析和總結(jié)。結(jié)果 所有患者臨床癥狀均有不同程度的改善；實(shí)驗(yàn)室檢查各指標(biāo)也有所好轉(zhuǎn)。結(jié)論 做好術(shù)前準(zhǔn)備，熟練掌握操作技能，密切觀察與精心護(hù)理，是人工肝支持系統(tǒng)治療順利完成的保證。

【關(guān)鍵詞】 人工肝； 重型肝炎； 臨床應(yīng)用； 護(hù)理

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人工肝臟（簡(jiǎn)稱(chēng)人工肝）始于20世紀(jì)50年代，1956年Sorrentino證明了新鮮的肝組織勻漿能代謝酮體、巴比妥和氨，首次提出“人工肝臟”概念，是借助體外機(jī)械、化學(xué)或生物性裝置，暫時(shí)或部分替代肝臟功能的方法，從而協(xié)助治療肝臟功能不全或相關(guān)疾病^［1］。人工肝傳統(tǒng)分為非生物型、生物型、組合型三類(lèi)。血漿置換是常用人工肝技術(shù)，經(jīng)典方法是將血液抽出，分離血漿和細(xì)胞成分，棄出血漿，把細(xì)胞成分及補(bǔ)充的白蛋白、血漿、平衡液等回輸體內(nèi)，為肝細(xì)胞再生贏得時(shí)間。筆者所在醫(yī)院從2009年5月開(kāi)始運(yùn)用人工肝支持系統(tǒng)治療重型肝炎，取得較滿意的臨床療效，現(xiàn)將治療護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 重型肝炎患者45例，所有病例診斷均符合2000年全國(guó)病毒性肝炎學(xué)術(shù)會(huì)議制定的病毒性肝炎防治方案中的診斷及分期標(biāo)準(zhǔn)，其中男38例，女7例，年齡22～72歲，治療前血清總膽紅素286.9~521.8 mmol/L，凝血酶原活動(dòng)度（PTA）40%以下。

1.2 方法 應(yīng)用血液凈化裝置，選用血漿分離器及合適管路及肝素化生理鹽水1000～1500 ml預(yù)沖。設(shè)定參數(shù)：血流量60～100 ml/min。血漿置換量：2000～3000 ml。血漿分離速度：25～30 ml/min。建立體外循環(huán)通路。每次治療時(shí)間2～6 h。

2 護(hù)理

2.1 治療前心理護(hù)理 人工肝支持治療是一項(xiàng)危重狀態(tài)下的特殊治療，患者及家屬都有巨大的心理壓力，擔(dān)心手術(shù)失敗或術(shù)中意外，嚴(yán)重時(shí)心煩焦慮、失眠；加之費(fèi)用昂貴，必要時(shí)需做多次，患者及家屬對(duì)其療效、安全性多持有懷疑態(tài)度；重型肝炎患者病情較重，易有恐懼、悲觀等多種不良心理。針對(duì)這些情況，應(yīng)根據(jù)患者的不同心理狀態(tài)給予安慰和勸解，向家屬或患者講清人工肝支持治療的必要性、治療方法及大概手術(shù)過(guò)程、術(shù)中配合、可能有的不適及應(yīng)對(duì)措施等，讓患者心中有數(shù)，消除其恐懼心理，取得理解及配合，使其有一個(gè)平靜的心態(tài)接受治療，以保證術(shù)前休息及并作好相關(guān)準(zhǔn)備。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 各項(xiàng)操作要求循序漸進(jìn) 首先要求打開(kāi)設(shè)備電源、進(jìn)行管路安裝檢查。以血漿置換為例，抗過(guò)敏藥物必須在異體血漿進(jìn)入前10～20 min應(yīng)用，以免第1袋血漿過(guò)敏而藥物尚未發(fā)揮作用。每個(gè)患者對(duì)體外循環(huán)的適應(yīng)性差別很大，加之血管情況、治療方法、設(shè)備運(yùn)行等不同，人工肝治療的每一個(gè)步驟都要以穩(wěn)步進(jìn)行、循序漸進(jìn)為原則。如有時(shí)患者血流較慢，但循環(huán)10～20 min后血流即可逐漸達(dá)到要求的標(biāo)準(zhǔn)，不可匆忙另行穿刺，以免給患者帶來(lái)痛苦、引起緊張甚至影響下次治療。在操作過(guò)程中，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格消毒隔離，防止交叉感染，熟練、靈活處理問(wèn)題，沉著冷靜，給患者以安全信賴(lài)感。

2.2.2 密切觀察 （1）患者的觀察：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)BP、P、R、SpO2，每15～20 min記錄1次，觀察患者有無(wú)面色蒼白、胸悶、氣急、出冷汗、脈細(xì)速等表現(xiàn)。注意觀察有無(wú)寒戰(zhàn)、出血、唇麻、手足麻木、蕁麻疹等，針對(duì)原因給予及時(shí)處理。（2）機(jī)器工作狀態(tài)觀察：如報(bào)警應(yīng)及時(shí)排除。先關(guān)聲音，以免造成患者的緊張；再查找原因，給予排除。如出現(xiàn)出血不良，立即減速，另行穿刺，不得已停機(jī)時(shí)間不可太長(zhǎng)，密切觀察引血速度、靜脈壓、動(dòng)脈壓、TMP的變化。（3）治療結(jié)束留取標(biāo)本作生化檢查，了解術(shù)前術(shù)后肝功能等及凝血功能情況。（4）準(zhǔn)確及時(shí)記錄病情及其變化、處理情況，以有利于醫(yī)師準(zhǔn)確、客觀的判斷病情。了解治療過(guò)程，判斷預(yù)后，也能有效地預(yù)防醫(yī)療糾紛，并與病區(qū)護(hù)士詳細(xì)交接患者生命體征是否穩(wěn)定，維持用藥的藥物用法及穿刺部位的壓迫和有無(wú)出血及血腫。

2.3 術(shù)后觀察

2.3.1 嚴(yán)防術(shù)后出血、血腫和感染 患者凝血功能差，穿刺處分別予以創(chuàng)可貼、無(wú)菌紗布卷加壓包扎1 h左右，拆除加壓膠布時(shí)要輕壓紗布卷，觀察10 min后再完全拆除。

2.3.2 加強(qiáng)病情觀察 由于重型肝炎患者病情重，ALSS治療后應(yīng)加強(qiáng)病情觀察，注意出血傾向的發(fā)生，觀察記錄生命體征的變化，防止電解質(zhì)紊亂、肝性腦病、感染等的發(fā)生。ALSS治療在清除患者體內(nèi)有害物質(zhì)的同時(shí)，也使機(jī)體內(nèi)部分有益物質(zhì)被清除，如血漿置換時(shí)輸入大量血漿，易誘發(fā)水電解質(zhì)平衡紊亂，出現(xiàn)高鉀血癥、低鈣血癥或肝性腦病等。少數(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，其原因可能是過(guò)敏、感染、藥物等。嗝逆原因可能與激素應(yīng)用、過(guò)敏、緊張等因素有關(guān)，還可能皮疹、局部出血等。因此，治療室護(hù)士跟病區(qū)護(hù)士作好交接班，認(rèn)真交代可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，使其心中有數(shù)。

3 臨床護(hù)理

3.1 絕對(duì)臥床休息 住單人病房，保持病室內(nèi)安靜、舒適、空氣新鮮。各種治療盡可能同一時(shí)間內(nèi)完成，減少外界不良刺激。嚴(yán)格控制探視制度，保證患者得到充分休息。控制院內(nèi)感染的發(fā)生。

3.2 飲食護(hù)理 可給予清淡易消化的流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，如豆?jié){、果汁、稀飯、藕粉等。不能進(jìn)食者給予鼻飼。應(yīng)嚴(yán)格控制蛋白質(zhì)攝入量，必要時(shí)禁止蛋白質(zhì)攝入。可用高滲糖及脂肪乳劑等保持總熱量為1000～1500 kcal，維生素C 3～5 g/d，有腹水或腎功能障礙的患者，食鹽的攝入量為1 g/d，有消化道出血者應(yīng)禁食。

3.3 腸道護(hù)理 減少腸道蛋白質(zhì)物質(zhì)和積血，保持大便通暢。因患者腸蠕動(dòng)減弱，易發(fā)生便秘，導(dǎo)瀉和洗腸有利于清除腸內(nèi)含氮物，可口服乳果糖，或用生理鹽水100 ml+白醋30 ml灌腸。忌用肥皂水灌腸。

3.4 按重型肝炎常規(guī)護(hù)理 做好口腔、呼吸道、泌尿道護(hù)理，保持呼吸道通暢和吸氧，準(zhǔn)備好吸引器，給患者合適體位，防止吸入性肺炎和窒息，防止發(fā)生感染。病情出現(xiàn)反彈，出現(xiàn)早期肝性腦病，可及時(shí)進(jìn)行第二次人工肝支持治療，以控制肝衰竭的發(fā)展。

4 效果評(píng)價(jià)

經(jīng)人工肝治療后，35例患者乏力、腹脹等中毒癥狀明顯減輕，10例患者腹水明顯減少。精神好轉(zhuǎn)，凝血酶原時(shí)間縮短，黃疸減退明顯，無(wú)一例因護(hù)理不當(dāng)導(dǎo)致出血、感染等情況發(fā)生。

5 討論

人工肝支持系統(tǒng)治療重型肝炎，近年來(lái)臨床應(yīng)用廣泛。它擺脫了肝炎的護(hù)理常規(guī)性，更新了護(hù)理知識(shí)，涉及多方面的學(xué)科，如內(nèi)科、危重病學(xué)、細(xì)胞學(xué)、血液凈化技術(shù)、心理學(xué)、倫理學(xué)。護(hù)理工作要求高、難度大^［2］，在治療中，護(hù)士不僅要具有良好的專(zhuān)業(yè)素質(zhì)、嫻熟的操作技巧、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度、極強(qiáng)的責(zé)任心，同時(shí)還應(yīng)具備敏銳的觀察力和準(zhǔn)確的判斷能力，認(rèn)真準(zhǔn)確地做好術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中術(shù)后密切觀察、精心護(hù)理，才能保證治療過(guò)程順利進(jìn)行。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 戴自英.實(shí)用內(nèi)科學(xué)［M］.第9版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1993:1471.

［2］ 李蘭娟，黃建榮.人工肝支持系統(tǒng)治療重型肝炎13例報(bào)告［J］.中華傳染病雜志，1991，15(1):47.

（收稿日期：2011-10-10）

（本文編輯：王宇）