β腎上腺素能受體阻滯劑治療心衰的劑量觀察

【摘要】 目的 探討β腎上腺素能受體阻滯劑治療心衰的劑量、治療效果和注意事項。方法 分析本院收治的100例慢性心力衰竭患者應用β腎上腺素能受體阻滯劑的治療效果。結果 服用β受體阻滯劑后，住院期間65例患者心功能由Ⅲ級轉為Ⅱ級，30例患者心功能由Ⅱ級轉為Ⅰ級，8例患者療效欠佳。結論 在住院治療期間，心力衰竭（NYHN Ⅱ~Ⅲ級）合適的β腎上腺素能受體阻滯劑耐受性較好。

【關鍵詞】 慢性心力衰竭； β腎上腺素能受體阻滯劑； 劑量

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慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是由于各種病因導致的心肌損害而引起心臟結構和功能的改變，心臟收縮和舒張功能嚴重低下或負荷過重，使泵血明顯減少，不能滿足全身代謝需要而產生的臨床綜合征，最終導致心臟泵功能衰竭所形成的一組嚴重的臨床綜合征，是各種器質性心臟病終末階段的主要臨床表現。β腎上腺素能受體阻滯劑在心血管臨床應用廣泛，在治療心絞痛、高血壓及某些心律失常等方面療效肯定。由于β受體阻滯劑具有負性變時變力的效應，能拮抗和阻斷心衰時的交感神經系統異常激活的心臟毒性作用，從而延緩心室重塑和心衰的進展。大規模的臨床試驗顯示，β受體阻滯劑能使心力衰竭病死率降低35%~65%，故是治療心衰的必選藥，現將臨床體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者100例，其中男55例，女45例，年齡50~86歲。均為臨床上診斷為合并慢性心功能不全患者。根據病史、體征、實驗室檢查、X線胸片，并測量心胸比率，超聲、心電圖檢查測量左心室舒張末期內徑（LVEDD）、左室射血分數（LVEF）診斷為冠心病患者40例，風濕性心臟病患者15例，擴張型心肌病患者25例，高血壓性心臟病患者20例。

1.2 治療方法 心力衰竭伴竇性心律患者在常規治療前均曾服用ACEI及地高辛，60%患者曾服用利尿劑。加用β腎上腺素能受體阻滯劑從小劑量開始，逐漸加量至目標劑量，每1~2周復查心電圖、心率、血壓，根據血壓、心功能增減藥物劑量。目標分別為：（1）心率下降到50~65次/min。（2）心功能下降一級。（3）收縮壓不低于90 mm Hg。服用美托洛爾，從6.25 mg開始服用，每5~7天調整劑量，平均維持量在12.5~175 mg/d。服用卡維地洛，從每天3.125 mg開始，2次/d，每隔2周劑量加倍，最大劑量為50 mg/d，2次/d。服用比索洛爾，從每天1.25 mg開始，服用2周，劑量增加至每天5 mg。以達到最大耐受量或靶劑量。其中54例達心率目標，38例達心衰目標，有2例患者用藥過程中心率少于50次/min，經及時減藥3~5 d，心率恢復正常，無因此而停藥。有2例因用藥初期心功能衰竭加重，經靜滴硝普鈉，加強利尿劑托拉塞米后很快緩解。出院隨訪患者多因認識不足或不適當治療而減量或停用β腎上腺素能受體阻滯劑。

2 結果

服用β受體阻滯劑后，住院期間65例患者心功能由Ⅲ級轉為Ⅱ級，30例患者心功能由Ⅱ級轉為Ⅰ級，8例患者療效欠佳。

3 討論

3.1 β受體阻滯劑作用機制 心力衰竭時心臟去甲腎上腺素的濃度已足以產生心肌細胞的損傷，并且慢性的腎上腺素能系統持續、過度的激活導致心肌重構，這是CHF發生發展主要的病理生理機制。β1受體信號轉導的致病性明顯大于β2和α受體，因此，對抗兒茶酚胺類腎上腺素能遞質毒性尤其是通過β1受體介導的心臟毒性作用成為β受體阻滯劑治療慢性心力衰竭的主要機制。另外β受體阻滯劑能通過減慢心率、延長心室充盈時間和冠狀動脈舒張期灌注時間，減少心肌耗氧量，抑制兒茶酚胺誘導的游離脂肪酸釋放，改善心肌能量代謝，從而明顯增加左心室射血分數（LVEF）和改善心功能，這是β受體阻滯劑能顯著改善心衰患者臨床癥狀的主要原因之一。β受體阻滯劑能降低心衰時交感神經活動，防止β1受體暴露于過多的兒茶酚胺下，從而使β1受體密度恢復正常，減慢心率是β1受體阻滯劑治療心衰的另一重要機理，減慢心率和降低收縮壓，通過降低心率-血壓雙乘積，減輕心肌耗氧量，對衰端的心肌有益。

3.2 對充血性心力衰竭患者應給予準確的心功能分級 對于據NYHA（紐約心臟病學會）分級Ⅱ~Ⅲ級，心臟不大或輕中度擴大患者加用β受體阻滯劑治療基本上是安全的，對于明顯肺水腫的大心臟、射血分數過低、肝淤血、心臟性肝硬化患者，即使在病情穩定后，引入β受體阻滯劑也應特別慎重，應從最初最小劑量用起。

3.3 不同藥理學特性的β受體阻滯劑對心臟衰竭預后的影響 美托洛爾和比索洛爾均為選擇性β受體阻滯劑，無部分激動活性，具有膜穩定性。卡維地洛是非選擇性β受體阻滯劑，具有β受體阻滯性。3種藥物臨床效果相似，并未見到理論推測的不同藥物的不同效果。3種藥物均無ISA作用。

3.4 綜合治療在應用強心劑、利尿劑和ACEI基礎上加用β受體阻滯劑的原則不可忽視，包括積極控制高血壓，冠狀動脈血運重建，控制心律失常等。入院患者多已應用強心劑，利尿劑和ACEI等藥物治療，國內外大量實驗顯示，入組患者都是已用強心劑、利尿劑和ACEI患者。因此，不宜將單項藥物突出，而忽視聯合用藥改善充血性心力衰竭預后的重要治療作用。

3.5 注意β受體阻滯劑與地高辛的相加作用 地高辛有減慢心率及傳導作用，當地高辛與β受體阻滯劑合用時它們的效果應疊加。小劑量的β受體阻滯劑初始用藥視原發病及心衰情況部分與地高辛0.125~0.25 mg/d合用，加量β受體阻滯劑后，地高辛應該減量或停用，在維持用藥過程中，若心率小于50次/min，則逐漸減量，嚴密觀察心衰癥狀、體征、體重。如癥狀加重、水腫加重，可增加ACEI或利尿劑，同時暫緩β受體阻滯劑的增量，應避免突然中斷治療。另外甘油三酯和高尿酸血癥患者，應用β受體阻滯劑應予以重視。

3.6 β受體阻滯劑的給藥方法 應用β受體阻滯劑的原則是從小劑量開始，這對心衰患者尤為重要，美托洛爾6.25~12.5 mg，2次/d，比索洛爾每日1.25 mg，卡維地洛3.125 mg，2次/d。然后每周一次遞增減量。最大劑量美托洛爾200 mg，索洛爾10 mg，卡維地洛100 mg，同時密切觀察患者病情，以判斷其耐受性。臨床經驗得知，β受體阻滯劑的治療并非由患者對治療的反應情況而定，而是要達到一個目標劑量，只有不能耐受目標劑量的患者才使用較小劑量，少數患者病情穩定后不適當驟然停藥或減量使病情反復，減量或停藥一周后，應按原方案從小劑量逐漸加量給予，不可原維持量驟然給藥，以免心衰加重。對于出現的支氣管哮喘急性發作期、嚴重肝功異常、Ⅱ~Ⅲ度房室傳導阻滯，嚴重心動過緩（心率少于50次/min）、病竇綜合征，心源性休克，嚴重低血壓（收縮壓小于85 mm Hg），應嚴格禁用（應用心臟起搏器的除外）。出院后隨訪注意患者繼續服藥藥物劑量的調整，防止不合理的減藥及驟然停藥而出現“反跳”效應，如停藥一般以7~10 d內撤除。

3.7 目前臨床治療充血性心力衰竭的原則 積極治療原發病，強心劑、利尿劑、ACEI、β受體阻滯性和抗醛固酮等藥物聯合是基本觀點，不可忽視。對于治療效果不佳的心衰患者，應重新評價并確定引起心衰的病因、病理、生理機制，界定收縮期或舒張期的心衰，是否有心律失常發生，排除心衰加重或惡化的誘因，如肺部感染、電解質紊亂。重新評價已用的治療措施的得當性，給予合理、有效的治療，降低心力衰竭所致病死率，改善患者生活質量。

（收稿日期：2011-11-01）

（本文編輯：連勝利）