單側(cè)骶棘韌帶固定術(shù)治療重度盆腔臟器脫垂的臨床應(yīng)用

【摘要】 目的 經(jīng)陰道行骶棘韌帶固定術(shù)治療重度盆腔臟器脫垂，還給婦女輕松的生活。方法 61例重度盆腔臟器脫垂患者，均行右側(cè)骶棘韌帶固定術(shù)。結(jié)果 所有患者手術(shù)均取得成功，無(wú)論疾病的治療，還是住院時(shí)間、住院費(fèi)用、社會(huì)因素及術(shù)后并發(fā)癥等，術(shù)后6月復(fù)診，效果都滿意。結(jié)論 經(jīng)陰道行單側(cè)骶棘韌帶固定術(shù)，損傷小，同時(shí)治療尿失禁與陰道壁膨出，是治療盆腔臟器重度脫垂的一種安全、有效的方法，是首選考慮的手術(shù)方式。

【關(guān)鍵詞】 單側(cè)骶棘韌帶固定術(shù)； 重度盆腔臟器脫垂

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隨著人口老齡化，盆腔臟器脫垂（pelvic organ prolapse，POP）在臨床上日益多見(jiàn)，這是老年婦女的常見(jiàn)疾病，雖非致命，但造成令人煩惱的陰道腫物膨出、局部潰瘍，甚至排尿、排便困難和影響性生活，因此，陰道腫物膨出是盆腔器官脫垂治療中最為棘手的，又是盆腔器官脫垂治療手術(shù)后最易復(fù)發(fā)的部位^［1］。隨著子宮切除術(shù)應(yīng)用的增多和人類(lèi)壽命的延長(zhǎng)，對(duì)陰道膨出的治療和預(yù)防，越來(lái)越受重視^［2，3］。本院經(jīng)陰道行骶棘韌帶固定術(shù)（sacrospinous ligament fixation，SSLF）治療重度盆腔臟器脫垂，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年6月～2007年6月筆者所在科收治重度盆腔臟器脫垂61例，其中重度子宮脫垂（包括陰道前后壁重度膨出）52例，子宮切除術(shù)后陰道殘端重度脫垂9例，年齡4l～8l歲，平均64歲，病程4～35年。孕次1～11次，產(chǎn)次1～9次。12例伴有不同程度的壓力性尿失禁。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 52例重度子宮脫垂患者首先行子宮切除術(shù)，所有麻醉采用腰硬聯(lián)合，麻醉成功后，患者取膀胱截石位，陰道拉鉤暴露宮頸周?chē)⑸湎♂尩目s宮素水，電刀環(huán)行切開(kāi)宮頸淺層，分離膀胱宮頸間隙，上推膀胱，打開(kāi)膀胱腹膜反折，下推直腸，打開(kāi)直腸腹膜反折，鉗夾兩側(cè)子宮骶、主韌帶，切斷后7號(hào)絲線雙重縫扎，留線標(biāo)記，再縫扎兩側(cè)子宮血管，翻出子宮，縫扎兩側(cè)輸卵管、卵巢固有韌帶、圓韌帶，斷端7號(hào)絲線雙重縫扎，留線標(biāo)記，以2~0可吸收線縫合陰道殘端，并將圓韌帶及主韌帶斷端縫和在腹膜外打結(jié)，對(duì)陰道前壁膨出者行修補(bǔ)手術(shù)，對(duì)合并張力性尿失禁的患者同時(shí)行尿道括約肌加固術(shù)。

1.2.2 所有患者均行單側(cè)骶棘韌帶固定術(shù)，由于術(shù)者習(xí)慣筆者選擇右側(cè)骶棘韌帶固定術(shù)。對(duì)于行子宮切除術(shù)后患者，在陰道后穹隆頂下方約1 cm作一約3 cm的縱向切口，對(duì)于9例陰道殘端脫垂患者，殘端注射稀釋的縮宮素水，電力橫行切開(kāi)陰道頂端，向上分離推移膀胱底，向下分離推移直腸，暴露兩側(cè)陰道及骶骨韌帶粘連區(qū)，再在陰道后穹隆頂下方約1 cm作一約3 cm的縱向切口，所有患者用分離剪鈍銳性分離切口外側(cè)面黏膜下組織達(dá)陰道旁和直腸旁的間隙內(nèi)，鈍性分離方法繼續(xù)在肛提板和側(cè)盆壁向上和向兩側(cè)分離，直到用手指明顯觸摸到右側(cè)坐骨棘和骶棘韌帶，置入專(zhuān)用拉鉤將直腸牽向左側(cè)，暴露出骶棘韌帶，以長(zhǎng)鼠齒鉗鉗夾該韌帶。用胖圓針雙7號(hào)不吸收縫線，在距坐骨棘2 cm處，穿過(guò)骶棘韌帶，暫不打結(jié)，雙7號(hào)線在陰道頂端穿越縫合兩側(cè)骶僟棘韌帶，并全層穿過(guò)陰道黏膜下打結(jié)，將陰道殘端固定在骶棘韌帶上，而縫合陰道后壁黏膜。若有陰道后壁膨出明顯者，同時(shí)行陰道后壁“橋式修補(bǔ)術(shù)”。

1.2.3 術(shù)后處理 行陰式子宮切除術(shù)及修補(bǔ)術(shù)后陰道內(nèi)均置入合適油紗卷壓迫48 h，均留置導(dǎo)尿48 h，術(shù)后24 h嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，檢查右下肢感覺(jué)，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月門(mén)診定期隨診，檢查盆底陰道組織愈合狀況，了解患者術(shù)后性生活情況。

2 結(jié)果

所有患者手術(shù)均取得成功，住院時(shí)間6～9 d，平均7.5 d，所有患者膨出的陰道均完全恢復(fù)，陰道稍向右側(cè)傾斜外，基本維持了水平位于盆膈之上指向骶骨之軸向，長(zhǎng)度在6～9 cm之間，較好恢復(fù)了其原來(lái)的解剖狀態(tài)，患者無(wú)腸損傷、術(shù)后出血、局部血腫形成、術(shù)后感染、鋒線排斥反應(yīng)、右臂部疼痛、右下肢感覺(jué)異常、便秘及排便困難等。術(shù)后6月陰道檢查，見(jiàn)陰道壁柔軟光滑，寬松容納2橫指，無(wú)1例出現(xiàn)再次脫垂，其中11例患者術(shù)后5月有滿意性生活。

3 討論

Sederl于1958年首次使用骶棘韌帶固定術(shù)（sacrospinous ligament fixation，SSLF）治療重度盆腔臟器脫垂。骶棘韌帶固定術(shù)有經(jīng)腹和經(jīng)陰道途徑，經(jīng)腹手術(shù)視野暴露清楚，操作簡(jiǎn)單，但手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢，而經(jīng)陰道手術(shù)盡管存在視野暴露困難，縫合無(wú)法在直視下進(jìn)行等缺陷，但因其創(chuàng)傷小，效果持久，能保留陰道功能，能維持陰道的正常解剖軸向以及能恢復(fù)滿意的性生活等優(yōu)點(diǎn)，還可在手術(shù)同時(shí)矯正尿失禁與陰道前后膨出，成為了盆底修復(fù)手術(shù)中的重要手術(shù)途徑^［4］。

骶棘韌帶位于盆腔后半側(cè)，位置恒定，粗壯有力，走行于尾骨肌肉，從坐骨棘向后延伸到骶骨，經(jīng)陰道、直腸旁可清楚觸及。SSLF主要適用于子宮脫垂同時(shí)伴主、骶韌帶松弛者^［5］。因其創(chuàng)傷小而尤其適合于年老體弱者。陰式子宮切除術(shù)后，通過(guò)會(huì)陰體或陰道后壁切口達(dá)直腸陰道間隙，穿過(guò)直腸柱，即可到達(dá)坐骨棘和骶棘韌帶。將陰道殘對(duì)縫合固定于此韌帶上，能較好地保留陰道功能及保持陰道位于肛提肌板上的水平軸向，且效果持久可靠。一般僅行單側(cè)SSLF即可達(dá)到上述目的，因多數(shù)人慣用右手，加之左側(cè)有乙狀結(jié)腸，所以多選用右側(cè)SSLF。如陰道頂端組織夠?qū)挘部尚须p側(cè)SSLF。SSLF操作一般并不困難，如操作手法正確，一般不會(huì)造成副損傷，最初的報(bào)告都是將SSLF作為子宮切除術(shù)后陰道頂端脫垂的治療手段。隨著對(duì)POP發(fā)生機(jī)制的理解、認(rèn)識(shí)以及對(duì)盆底修復(fù)手術(shù)研究的深入，近來(lái)多數(shù)學(xué)者贊成應(yīng)對(duì)有子宮切除術(shù)后易發(fā)生陰道頂端脫垂的高危患者實(shí)施SSLF術(shù)。比較一致的手術(shù)指征是：（1）子宮切除時(shí)，子宮呈完全性脫垂；（2）盆腔支持組織的重度松弛，子宮切除后，陰道頂端在牽引下可低至陰道后或甚至已超出陰道口外；（3）主骶韌帶明顯松弛、薄弱，無(wú)法利用其作為支持物。筆者對(duì)52例伴有重度盆腔器官脫垂患者在陰式子宮切除術(shù)時(shí)實(shí)施SSLF及對(duì)9例子宮切除術(shù)后陰道殘端重度脫垂的患者實(shí)施SSLF。術(shù)中陰道頂端被懸吊于右側(cè)骶棘韌帶，較好恢復(fù)了其原來(lái)的解剖狀態(tài)。現(xiàn)已隨訪1年余，陰道柔軟光滑，無(wú)1例再次出現(xiàn)陰道頂端脫垂。

一般由于SSLF術(shù)野暴露困難，無(wú)法在直視下縫合，常見(jiàn)的手術(shù)并發(fā)癥有陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈、骶叢血管損傷引起的出血、血腫，坐骨和陰部神經(jīng)損傷引起的臀部、腿部、會(huì)陰部疼痛或感覺(jué)異常，輸尿管、膀胱、直腸損傷，感染等。但本院61例手術(shù)中，無(wú)1例發(fā)生術(shù)中、術(shù)后出血，無(wú)1例臟器官副損傷，無(wú)1例術(shù)后發(fā)熱、感染。無(wú)1例坐骨神經(jīng)損傷。文獻(xiàn)上報(bào)道，坐骨神經(jīng)損傷的發(fā)生率一般在3%左右，多數(shù)僅表現(xiàn)為術(shù)后一過(guò)性的右臂部疼痛，對(duì)癥狀嚴(yán)重者應(yīng)拆除縫線。有文獻(xiàn)還報(bào)道因術(shù)中損傷周?chē)笱馨l(fā)生瞬間大出血者，有時(shí)經(jīng)局部壓迫、結(jié)扎后可止血，但如無(wú)效，則需采用動(dòng)脈栓塞，甚至開(kāi)腹行髂內(nèi)血管結(jié)扎，或求助于血管外科醫(yī)師進(jìn)行修補(bǔ)。認(rèn)識(shí)到以上手術(shù)并發(fā)癥的可能性，必須要知道骶棘韌帶位置相對(duì)較深，其上下左右有直腸、坐骨神經(jīng)、陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈、陰部神經(jīng)以及骶骨前血管叢，手術(shù)者在操作前必須熟悉上述解剖關(guān)系，以減少血管、神經(jīng)損傷的機(jī)會(huì)，從而有助于術(shù)者謹(jǐn)慎操作以及早發(fā)現(xiàn)和處理各種并發(fā)癥，避免或降低其嚴(yán)重后果。

綜上所述，經(jīng)陰道行單側(cè)骶棘韌帶固定術(shù)，因創(chuàng)傷小，還可在手術(shù)同時(shí)矯正尿失禁與陰道前后壁膨出，是治療盆腔臟器重度脫垂的一種安全、有效的方法，是首先考慮的手術(shù)途徑。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 張曉紅，王建六，魏麗惠.盆腔器官脫垂的定量分度法及其臨床應(yīng)用［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2005，40（3）：203-205.

［2］ 宋巖峰.女性尿失禁流行病學(xué)研究和治療進(jìn)展［J］.中華婦科雜志，2004，39（8）：563-565.

［3］ 孫曉光，孫建衡，沈鏗.應(yīng)該重視婦科腫瘤患者的生命質(zhì)量［J］.中華婦科雜志，2004，39（1）：54-56.

［4］ Maher CF，Cary MP，Slack MC，et al.Uterine preservation or hysterectomy at sacrospinous colpopexy for uterovaginal prolapsed［J］.Int urogynecol J，2001，12：381-385.

［5］ Cruikshank SH，Muniz M.Outcomes study：A comparison of cure rates in 695 patients undergoing sacrospinous ligament fixation alone and with other site-specific procedures-A16-year study［J］.Am J Obstet Gynecol，2003，188（6）：1905-1515.

（收稿日期：2011-11-01）

（本文編輯：連勝利）