宮腔鏡手術治療宮腔粘連495例臨床分析

摘 要 目的：探討宮腔鏡聯合超聲手術治療宮腔粘連的價值。方法：對495例診斷有宮腔粘連的患者進行粘連分離，術后予以上環及促內膜生長治療，3個月后復查宮腔形態，并長期隨訪其月經恢復情況。結果：495例手術成功416例，成功率84%。5例子宮穿孔，8例竇道形成。術后隨訪2～34個月，隨訪率90.9%。術后3個月復查宮腔鏡，宮腔形態正常416例，月經改善426例。結論：宮腔鏡聯合超聲手術予上環、促內膜生長是治療宮腔粘連患者的理想方法。

關鍵詞 宮腔鏡手術 超聲檢查 宮腔粘連

宮腔粘連是引起月經減少或閉經，流產、早產、死胎或不孕的宮腔異常原因之一。2009年1月～2010年6月應用宮腔鏡聯合超聲手術治療宮腔粘連患者495例，取得滿意效果，報告如下。

資料與方法

2009年1月～2010年6月收治宮腔粘連患者495例，年齡21～59歲，平均32歲，其中20～40歲461例（93.1%）。重度致密粘連170例，其中宮腔閉鎖22例。宮頸管粘連148例，均系人流術后。無宮腔操作2例；產后14例；絕經后取環6例；4例合并有息肉；其余均有1～15次人流或清宮史。門診手術325例均為輕、中度粘連或宮頸管粘連；其余嚴重致密粘連均住院手術，住院時間2～4天。

檢查及手術方法：術前行婦科檢查及各項常規化驗，排除心、肝、腎嚴重疾病，確認無手術禁忌證。手術在月經干凈3～7天內進行。術中均采用B超監視，探頭頻率3.5MHz，均選用靜脈麻醉。術前先充盈膀胱。麻醉成功后取膀胱截石位，常規消毒，鋪無菌巾單。B超監測手術全過程提示分離的范圍和深度，用針狀電極劃開致密粘連組織或微形剪剪開粘連，盡量使宮腔形態恢復正常，并盡量暴露雙側宮角及輸卵管開口。手術后放置IUD 3個月或先放置宮腔氣囊3～7天后取出再置入避孕環3個月，并常規促子宮內膜生長治療3個月后宮腔鏡下取環，復查宮腔鏡形態。

結 果

148例頸管粘連及177例輕、中度宮腔粘連患者次性完成手術，無水中毒，無臟器損傷，無術后感染等并發癥發生。170例重度致密粘連患者中11例分離失敗；5例穿孔，8例竇道形成，34例行2～4次分離術。所有手術均B超監視，術后宮腔形態正常437例；47例分離出基本宮腔形態。術后均予上環并促內膜生長治療3個月后復查宮腔鏡并取環，宮腔形態正常416例，再次宮腔粘連34例。術后隨訪2～34個月，失訪45例，隨訪率90.9%。月經改善426例，有效率94.7%。

討 論

宮腔粘連的原因及影響：任何宮腔操作都有可能導致宮腔粘連，根據組織特性可分為膜性粘連、纖維性及肌性粘連，根據部位可分為中央性及周圍性粘連。宮腔粘連是較常見的引起月經改變的原因之一。宮腔粘連導致宮腔形態改變，影響孕卵著床，是致流產或不孕的原因。許多繼發性不孕患者及習慣性流產、稽留流產患者宮腔鏡檢查發現有宮腔粘連。宮腔粘連是一個多因素的結果，包括手術次數、手術損傷程度、感染因素及內分泌等參與^［1］。

宮腔鏡下手術對宮腔粘連治療的作用：宮腔粘連傳統治療方法為經陰道宮頸盲目擴宮，為非直視手術，危險性大且分離粘連不徹底。宮腔鏡能直觀、準確地了解粘連的類型、性質及范圍。宮腔鏡下宮腔粘連分離術能明顯改善月經；宮腔鏡下宮腔粘連分離不僅能夠有效地恢復子宮腔的正常形態，對宮腔內病變能準確判斷并同時進行手術治療，采用電切或微剪等不同手術方式進行宮腔粘連分離術，可最大限度的恢復宮腔形態，并了解宮內膜情況及宮腔內其他病變。宮腔鏡下宮腔粘連分離術手術簡單，手術時間短，術中出血少，使用微型剪能盡量避免損傷周圍的正常內膜組織，術后恢復快。對于膜性粘連者，我們多用宮腔鏡下微型剪分離粘連；周圍性致密肌性粘連者則用氣化針狀電極分離粘連組織，術后根據內膜情況可考慮應用生物蛋白膠防止宮腔再次粘連及促內膜生長的藥物治療。宮腔鏡下宮腔粘連分離術可矯正宮腔形態，為孕卵著床營造宮內環境，對合并輸卵管梗阻，無法自然受孕者，也為體外受精胚胎移植創造正常的宮腔環境。祛除了妊娠的不良因素，術后能明顯提高患者的妊娠率，降低自然流產發生率，改善生殖預后，并不增加孕期并發癥。

宮腔粘連分離術后防止再粘連的探究：有資料表明術后宮腔內留置生物蛋白膠能很有效地防止再次粘連的發生，使手術治愈率得到明顯提高^［2］。宮腔粘連分離術后再粘連率及妊娠率均與患者病程長短有關，病程越短，術后再粘連率越低，妊娠率越高^［3］。在宮腔鏡下行宮腔粘連分離術后，放置宮內避孕環聯合口服戊酸雌二醇對治療宮腔粘連及內膜損傷、預防宮腔再粘連有效^［4］。回顧性分析495例行宮腔粘連分離術患者，416例次分離成功者，術后常規根據粘連類型放置不同形狀的避孕環并促內膜生長治療3個月復查宮腔鏡并取環，宮腔形態均基本正常，成功率84%。因此，術后上避孕環及促內膜生長對預防宮腔再次粘連同樣效。本資料對495例有宮腔粘連患者進行手術治療及術后多手段結合治療宮腔粘連安全、效果好，隨訪450例患者中426例月經明顯改善，有效率94.7%。宮腔粘連分離術后療效與宮腔粘連的類型有直接關系。對于宮頸管粘連及膜性粘連、中央性粘連，術后予以上環，分離效果更好。

總之，腹腔鏡與B超聯合監護有相互協同作用，宮腔鏡聯合B超和（或）腹腔鏡行宮腔粘連分離是目前治療宮腔粘連的最佳選擇。

參考文獻

1 許晚紅，劉煌輝.宮腔鏡下宮腔粘連分離和預防臨床觀察.中國內鏡雜志，2010，6（16）:664-665.

2 趙福杰，李妍，王敏，馬敬麗，等.生物蛋白膠在宮腔鏡下宮腔粘連分離術后預防再次粘連的價值.中國內鏡雜志，2008，11:393-394.

3 申愛榮，劉瓊麗，等.重度宮腔粘連分離術后預防再粘連方法的比較.中國婦產科臨床雜志，2010，11（1）:26-27.

4 鐘華，莫西玲，羅靜，陳國偉，等.宮腔粘連分離術后放置避孕環聯合口服戊酸雌二醇的研究.中國現代藥物應用，2010，4（15）:95-96.