護理評估\\干預對重型顱腦損傷患者壓瘡的防治研究

摘 要 目的：針對重型TBI患者進行系統地護理評估、綜合性干預及采用維生素AD滴劑加林克霉素防治壓瘡及皮膚損傷。方法：對198例重型顱腦損傷患者隨機分為觀察組和對照組各99例，對照組采用傳統方法防治壓瘡及皮膚損傷；觀察組則根據評估分值給予干預及采用維生素AD滴劑加林克霉素來防治壓瘡及皮膚損傷，兩組比較防治效果。結果：觀察組預防壓瘡有效率明顯優于對照組，P＜0.05；觀察組壓瘡治愈率明顯高于對照組，P＜0.05；使用維生素AD滴劑+林可霉素局部涂抹治療皮膚損傷，24小時、48小時后治愈率顯著高于對照組，P＜0.001，72小時后治愈率明顯高于對照組，P＜0.05。結論：對重型顱腦損傷患者采用系統全面地護理評估、綜合性地護理干預及使用維生素AD滴劑加林克霉素防治壓瘡和皮膚損傷，效果顯著。

關鍵詞 護理評估 干預 重型顱腦損傷 壓瘡

壓瘡是皮膚或潛在組織持續受壓，在剪切力、摩擦力的作用下導致的損傷，是臨床常見的并發癥，也是護理工作的重點和難點，同時還是醫院護理質量考核的重要指標。重型TBI患者因意識不清、肢體癱瘓、大小便失禁等原因，極易發生壓瘡。因此，有效地預防壓瘡在神經外科顯得尤為重要。我科于2008年3月～2010年8月對住院治療的重型TBI患者，進行系統地護理評估、綜合性地護理干預及使用維生素AD滴劑加林克霉素防治壓瘡和皮膚損傷，取得了顯著的效果，現報告如下。

資料與方法

一般資料：選擇2008年3月～2010年8月住院治療且GCS評分≤8分的重型TBI患者198例；其中男167例，女31例，隨機分為觀察組和對照組各99例。其中院外帶入壓瘡16例，觀察組9例，對照組7例；因排泄物刺激所致的皮膚損傷共67例，觀察組35例，對照組32例。

方法：兩組患者除按神經外科常規護理外，對照組按傳統方法預防壓瘡；對因排泄物刺激所致的皮膚損傷采用碘伏+凡士林油膏局部涂抹治療。觀察組在入院時、手術前后、住院每超過1周對患者進行評估，根據分值給予綜合性地干預來防治壓瘡；對因排泄物刺激所致皮膚損傷使用維生素AD滴劑+林克霉素局部涂抹治療。

護理評估：觀察組采用自行改良的Waterlow’s評估表，從意識狀態、運動能力、控便能力、攝食能力、皮膚類型、年齡、體形、合并癥以及生化指標9個方面進行評估。評估標準：≥10分為危險、≥15分為高度危險、≥20分為非常危險。分值越大，說明患者發生壓瘡的幾率越高。對已發生皮膚損傷或壓瘡的患者，重點評估皮膚受損狀況，給予干預。

護 理

完善護理管理，規范護理行為：完善護理管理中存在的漏洞，建立床頭翻身記錄卡，制定患者安全搬運制度、床頭皮膚交接班制度及壓瘡三級管理制度^［1］，醒目提示皮膚重點預防部位，并做好實施記錄。

針對重型TBI患者病情及評估情況，給予綜合性的干預措施。對護理評估≥10分的危險患者，入院后首先保護和促進皮膚的完整性。其次加強潮濕與失禁的管理；重型TBI患者失禁與腹瀉的發生率較高，據文獻資料報道可達62%^［2］，一旦發生失禁及腹瀉，患者肛周、臀部皮膚極易因排泄物及機械刺激出現潮紅、糜爛，甚至潰瘍，可局部清潔后林可霉素涂抹，然后將維生素AD滴劑擦涂在皮膚表層，每排泄1次便重復上述操作，減輕皮膚損傷程度及預防壓瘡的發生。同時采取保護性減壓措施并及時翻身。再次進行營養干預，阻止或延緩壓瘡的形成。針對去皮層狀態的重型TBI患者，實行個體化護理，平臥位時使用水囊袋兩側或上下墊起，側臥位時，背部及臀部墊以小糜子墊，放置時分開臀裂皮膚，使其充分暴露，避免互相擠壓并受壓。最后做好促醒護理^［1］、早期康復護理及健康教育，從而減少壓瘡的發生。對護理評估≥15分的患者，除采取以上措施外，增加翻身次數，骨與骨接觸部位及雙下肢應墊以軟枕，使足跟處于擱空，避免自身重量的壓迫。

分期護理：壓瘡一旦形成，首先解除壓力，每班及時、連續記錄壓瘡面積及深度，以判斷護理效果，同時根據壓瘡的分期采取相應的護理措施。Ⅰ度壓瘡盡量保持皮膚的完整性， 局部噴涂云南白藥氣霧劑或紅花油，必要時給予適宜的壓瘡貼膜。避免按摩和使用烤燈。Ⅱ度壓瘡呈現紫黑色瘀斑、水皰、擦傷并潰爛時，經生理鹽水清潔并碘伏消毒處理后，使用林克霉素加維生素AD滴劑局部涂抹，必要時給予紅外線局部照射；Ⅲ～Ⅳ度壓瘡針對創面范圍、深度、滲液量、感染程度等情況采取對癥措施。

評價方法：兩組患者以無壓瘡發生為有效，否則為無效；兩組患者以壓瘡治愈率進行比較；對因排泄物刺激所致皮膚損傷分別于用藥后24、48、72小時進行療效觀察并比較治愈率。①治愈：用藥后病變完全消失。②好轉：用藥后病變范圍縮小、紅腫、糜爛減輕。③無效：用藥后皮膚損傷不變或加重。

結 果

觀察組預防壓瘡有效率明顯優于對照組，P＜0.05；觀察組壓瘡治愈率明顯高于對照組，P＜0.05；使用維生素AD滴劑+林可霉素局部涂抹治療皮膚損傷，24、48小時后治愈率顯著高于對照組P＜0.001，72小時后治愈率明顯高于對照組P＜0.05。

討 論

重型TBI患者病情變化快、昏迷時間長，急性損傷早期機體處于應激應對狀態^［3］，壓瘡的發生率高。壓瘡一旦形成不僅增加護理工作量，而且增加患者的痛苦和經濟負擔。本組患者壓瘡發生的前提是因昏迷而不能自行變換體位，垂直壓力、受壓時間及肌肉強直性痙攣是導致壓瘡發生的主要原因。重型TBI損傷患者呈去皮層狀態時，軀干四肢肌肉強直性痙攣，角弓反張，兩側臀大肌強直后伸，臀裂互相擠壓，加之植物神經功能紊亂致皮膚大汗、潮濕，臀裂部位透氣性又較差，在自身重力、角弓反張力、擠壓力的作用下，極易發生壓瘡。攝食障礙、排泄異常、被動變換臥位時的剪切力、摩擦力是壓瘡的促發因素。重型TBI患者昏迷，常給予鼻飼飲食，當鼻飼液濃度過高、量過大、溫度過低、內含脂肪過多及鼻飼液污染，加之腸道菌群失調、胃腸道不耐受等原因均可導致腹瀉，頻繁的腹瀉及尿失禁致使皮膚潮紅、糜爛、甚至潰瘍，從而增加了壓瘡的發生機率。營養不良、電解質紊亂是導致壓瘡發生的主要內在因素。重型TBI患者因創傷機體處于高分解代謝的應激狀態，營養需要量增加，然而顱高壓使患者頻繁嘔吐、消化道出血、發熱、腹瀉、加之禁食以及甘露醇等脫水藥物的使用，使患者處于營養缺乏和電解質紊亂狀態。如得不到及時處理，最終導致低蛋白血癥和代謝紊亂，發生壓瘡的幾率是正常人的5倍^［4］。

壓瘡一旦發生，避免在紅斑處按摩，因按摩可造成細胞缺血或缺血進一步加劇^［5］。極度消瘦、高度水腫的患者禁止使用氣圈，因氣墊圈透氣性差，可增加新的受壓點且使血液循環受阻，進而造成局部靜脈充血和水皰。Ⅰ度壓瘡使用云南白藥氣霧劑或紅花油局部噴涂治療，因其具有活血化瘀、消腫止痛的效果；采用維生素AD滴劑+林克霉素局部涂抹治療排泄物刺激所致的皮膚損傷及Ⅱ度壓瘡，因維生素A可保持上皮組織的完整性及組織器官表層的健康，使皮膚柔軟細嫩；維生素D具有皮質類固醇激素樣作用，可以抑制皮膚紅斑的形成；林可霉素對革蘭陽性球菌、大多數厭氧菌及擬桿菌屬均有良好的抗菌作用，適用于皮膚軟組織感染的治療。又因維生素AD滴劑為脂溶性，可在皮膚表層形成一層保護膜，對防治壓瘡和皮膚損傷有顯著的療效。壓瘡合并滲液時采用紅外線照射治療，可改善局部血供，促進組織吸收滲液及加快新陳代謝。Ⅲ～Ⅳ度壓瘡，大量的文獻資料顯示：只有在濕潤的環境下才能加快組織生長及傷口的上皮化^［5］。因此，采用生理鹽水沖洗，凝膠活性輔料覆蓋創面，以加速傷口的愈合。

通過兩組對照分析，結果顯示：觀察組與對照組在壓瘡和皮膚損傷的防治方面差異有非常顯著性，說明對重型顱腦損傷患者采用系統地護理評估、綜合性地護理干預及使用維生素AD滴劑加林克霉素防治壓瘡和皮膚損傷，效果顯著。

參考文獻

1 吳曉紅，馬智群，田蕓.重型顱腦損傷患者壓瘡危險因素評估及護理干預［J］.護理學雜志，2006，22（11）.

2 石振宇.重型顱腦損傷病人早期腸內營養發生腹瀉的原因及護理對策［J］.中華臨床醫藥與護理，2005，11（3）.

3 胡宏鴦.護士壓瘡知識與現狀調查［D］.2009，11，27.

4 劉芳，劉鳳春.重癥顱腦損傷伴低蛋白學癥患者皮膚狀況評估及護理干預［J］.護理學雜志，2005，20（5）.

5 李艷麗.循征護理在神經外科昏迷患者褥瘡防治中的應用［J］.醫學信息雜志，2010，23（8）.