聯合濫用消炎止痛藥后果不容小覷

摘 要 分析消炎止痛藥幾種不適當的組合使用方式，列舉典型病例，討論聯合濫用抗炎止痛藥的三種主要不良后果及始因，并指出其影響的低級性、隱蔽性、廣泛性和可控制性，提出提高基層醫師服務態度和技術水平的保障、監督設想，規范基層醫師的醫療行為，盡可能減少不必要的，低級的醫療失誤發生，使黨和政府的好政策真正落到實處，真正體現在人民健康水平的提高上。

關鍵詞 消炎止痛藥 聯合濫用 不良后果 健康保障

止痛藥主要包括消炎止痛藥、中樞性止痛藥（如：曲馬多）、阿片類止痛藥（如：嗎啡）等三類，消炎止痛藥又分為抗生素、甾體類解熱鎮痛藥（糖皮質激素類）、非甾體類解熱鎮痛藥（NSAIDs，如阿司匹林、撲熱息痛、安乃近等一百多個品種）。其中NSAIDs通過神經調節使皮膚血管擴張，排汗增加，呼吸加快，增加散熱，同時穩定白細胞內的溶酶體膜，阻礙白細胞內致熱原的釋放，使體溫恢復到正常水平。NSAIDs通過抑制環氧化酶（COX）的活性，使前列腺素（PGs）合成釋放減少，從而發揮解熱鎮痛、抗炎、抗風濕的作用。理解了常用止痛藥的歸類及作用機制，有助于正確選擇使用，避免不適當的組合使用造成許多預知和不可預知的不良后果。

消炎止痛藥的幾種不適當組合使用方式

感冒、神經痛、風濕骨關節痛是基層遇到的最多病種，抗炎止痛藥及其復方制劑自然成為最常用的藥物之一。甾體抗炎鎮痛藥使用有比較嚴格的適用范圍，不作為一般性抗炎止痛藥用，但在基層其濫用已不鮮見，當成“靈丹妙藥”和“絕招”使用，病人被蒙在鼓里。還有個別醫生把地塞米松和維C針合在一起稀釋后靜脈推注，用來治感冒，以致一些患者擼起胳膊說打感冒針，你就應該明白他指的是什么。筆者發現一些衛生院、社區醫院、個體診所、小型藥店一次處方或推薦給患者的治療藥物往往是5～9種，多由1～3種止痛藥、1～3種抗生素（抗菌藥和抗病毒藥）、1～2種維生素、1～2種復方抗感冒制劑，復方甘草片、其他止咳藥、助消化藥等單列其中。令人費解的是其中往往包含強的松等甾體抗炎鎮痛藥。個別藥店、診所提前按頓包成小包，有需要則直接取發，時間久了，還小有名氣，患者“慕名”去買，每包5毛，有患者曾一次買了50元的，真是一個敢買，一個敢賣，全然不顧醫療規則。

且不說其整體配方是否合理，常見到的組合形式：兩種非甾體抗炎鎮痛藥、一種非甾體抗炎鎮痛藥與一種甾體抗炎鎮痛藥、兩種非甾體抗炎鎮痛藥與一種甾體抗炎鎮痛藥、一種非甾體抗炎鎮痛藥與中樞性鎮痛藥聯合使用等。如果使用了某種復方制劑，還應包括復方制劑所含的非甾體抗炎鎮痛藥和有相關作用的中成藥。那樣的話，藥物使用就更加雜亂無章了。

聯合濫用抗炎止痛藥的三種主要不良后果

胃黏膜糜爛致慢性貧血：患者，男，76歲，農民。患“頸椎病”20余年，“糖尿病”7年，長期交替服用去痛片、安乃近、炎痛喜康、鎮痛片、傷風膠囊、感冒通、口服降糖藥等控制病情，病情比較穩定。還常常因“感冒”、神經痛服用那種預先包好的“止痛藥”。服藥后經常“胃痛”，胃舒平就成為隨身常帶藥品，患者食欲一直正常。近3年來曾多次因乏力、心慌、眼前發黑發生暈厥，摔倒過2次，稍經休息，上癥逐漸緩解。一周前又因上述不適，在當地醫院收治。入院查體，T 36℃，P 98次/分，R 14次/分，BP 110/70mmHg，神志清楚，貧血貌，急查血色素29g/L，空腹血糖5.6mmol/L，立即給予輸血1400ml，并給予其他支持治療。三天后，血色素上升至102g/L，其他生命指標基本平穩。根據病史追溯貧血原因，與近年來聯合濫用抗炎止痛藥導致胃黏膜損害，造成慢性失血以致嚴重貧血存在必然聯系，教訓是很深刻的。NSAIDs使PGs的生成減少，胃黏膜的保護作用減弱，胃酸分泌增加，以及NSAIDs和SAIDs的直接刺激作用而損傷胃腸黏膜。如水楊酸鈉、吲哚美辛、阿司匹林、保泰松、吡羅昔康等都可以引起上腹不適、惡心、消化不良、黏膜糜爛、胃及十二指腸潰瘍出血，嚴重者可致穿孔，或者干擾凝血過程，延長出血時間，引起出血傾向。若小腸慢性出血，患者只會感到容易疲倦，未必有明顯病癥，但長遠會造成貧血。年老、有胃腸出血史、潰瘍史，或同時使用糖皮質激素、抗凝血藥均是造成胃腸道損害的危險因素。

骨質疏松：患者，女，56歲，農民。因易感冒、神經痛而長期服用炎痛喜康片、去痛片等近10年之久。其女兒曾一次性買了50元即100包那種預先包好的“止痛藥”，足見其用量之多。筆者仔細對比檢查，其中含有“消炎痛、強的松、食母生、復合B”等7種藥物。還間斷肌注過一種從沙特阿拉伯朝圣時帶回來的藥，閱讀英文說明書方知其成分為注射用倍他米松。據了解這種藥在穆斯林的清真寺里當成靈丹妙藥相互捎帶，搞得挺神秘。4年前出現雙髖部、背部頑固性疼痛，普通平片示顯著“骨質疏松癥”。貧血貌，指甲松脆易裂，呈匙狀，血色素84g/L。貧血原因如前例所述，骨質疏松癥則與“抗炎止痛藥”所致胃腸黏膜損害，鈣質攝入吸收障礙以及糖皮質激素所致骨質脫鈣分不開。可見患者因疼痛而服用“止痛藥”，因并發骨質疏松癥而加重疼痛，不覺陷入如此惡性循環而不能自拔。

免疫功能減退：患者，女，68歲，城市居民。年輕時患感冒后“隨便吃藥就好”。3年前又一次患重感冒，拖了很長時間，好不容易才在一家診所治好。至此每遇感冒就上那里治療。后來發現，感冒發生的間隔越來越短了，稍有“風吹草動”就有“感覺”了，甚至“整天包在被窩里也會感冒”。檢查她所服的藥物中含有“地米”片和安乃近片，靜脈點滴是否用過“激素”便不得而知了。

一些解熱鎮痛藥如安乃近、撲熱息痛、阿司匹林、索米痛片、復方氨基比林等均能引起造血系統功能異常，主要是引起粒細胞缺乏癥，從而削弱人體免疫力。糖皮質激素類藥除一般治療作用外，同時也是免疫抑制劑，濫用的結果，可能會造成免疫功能下降，容易發生各種各樣的感染，比如細菌、病毒和真菌感染。該患者因反復感冒而聯合濫用抗炎止痛藥等，造成免疫功能減退，這樣的例子應當引起同行更多的警覺。

濫用抗炎止痛藥的始因

毋容置疑，非甾體類解熱鎮痛藥和糖皮質激素在一定情況下使用有其必要性，之所以被濫用，主要是指隨意聯合、超量使用，而且其中有些原因實在令人不齒。

急功近利：對各種感染發熱、疼痛，特別是上呼吸道感染治療中，哪怕是一般性發熱、疼痛癥狀，醫患雙方都缺乏耐心，病人急于緩解癥狀，醫務人員不甘醫術齷齪，都想藥到病除，動輒使用非甾體類解熱鎮痛藥和（或）糖皮質激素。

對藥物作用機制缺乏起碼的了解：兩種解熱鎮痛藥聯合、解熱鎮痛藥與糖皮質激素聯合使用就是很典型的例子。并不是說聯合使用本身錯誤，而是說個別醫者不注意藥物的歸類、屬性和組成，有意無意的重復使用，這樣使得同一類藥物總劑量增大，不良反應相互疊加，療效降低，引起不必要且不可預見的后果。這種現象在基層診所、藥店并非鮮見。有的藥解熱作用較強，如阿司匹林、對乙酰氨基酚等，有的消炎鎮痛作用較強，如布洛芬、吲哚美辛等；有的人對這種藥敏感，有的對那種敏感，而且同一種藥使用久了，敏感性有可能會下降。要根據病情和病人敏感性選用，一般選用一種即可，如果聯合使用，那么劑量要相應減少，或者選用復方制劑。

對疾病診斷不清：發熱尤其是疼痛，病因很多、很復雜，在基層由于條件和技術水平限制，或患者不配合，或是醫者不愿動腦筋，沒弄清楚原因，就稀里糊涂對癥治療，癥狀緩解后停藥，停藥不久復發，是劑量不夠，還是一種藥物不夠用。然后盲目加量或加藥治療，很容易造成此類藥物長期濫用現象。

患者自主用藥：隨著藥品分類管理制度的實施，以及就醫難、看病貴等原因，目前消炎止痛藥成為自主購買使用量最大的藥品之一。對感冒發熱、小痛小恙，患者往往自行解決。這類人群多為農民、個體戶、城市居民等經濟困難群體，而這個群體占人群的絕大多數，他們在藥品選擇使用方面更加隨意，藥品重復使用等濫用現象比較普遍。一些不明原因的慢性疼痛，上醫院一看就一大堆檢查費，也著實令人望而生畏，還有對醫院和醫生的不信任感，也成為自行解決的動機。患者自主用藥具有很多的盲目性和潛在危險性，況且同種病有多種藥，同種藥有多種劑型，同種劑型有多種規格，同種規格有多種用法。而且藥物有多重作用，多藥使用時有配伍變化問題，所以購藥時要向專業醫師或藥師咨詢。

治理建議

以上聯合濫用消炎止痛藥的失誤是低級的，因為對一個合格醫師來說是常識性錯誤；是比較隱蔽的，因為醫師和患者都是不求甚解、稀里糊涂、不知不覺而為的；影響是比較廣泛的，因為此類藥物使用廣泛，涉及人群基數較大，影響人民健康水平的提高，不容小覷。

消炎止痛藥不適當的聯合使用同其他醫療失誤一樣，會抵消人民的健康保障指數，同時這種不適當的醫療行為是完全可以避免的。隨著我國醫療衛生體制改革的不斷深入，基本醫療保障制度、農村新型合作醫療制度的逐步實施，我國居民人均享有的衛生保障水平將大大提高，這是宏觀發展的必然趨勢，是中國人民的福氣。提高基層醫務人員的服務態度和技術水平，加強健康教育，普及健康知識，才能有效避免不必要的健康損失。否則人民應該享有的健康保障，將會大打折扣。這就要求僅有好的政策措施是不夠的，還要有好的監督管理措施，使基層醫師培訓不走過場，建立基層醫師定期輪訓制度、定期考核制度、醫療行為不定期抽查制度（包括處方和病歷規范性、合理性評價），從而規范基層醫師的醫療行為，盡可能減少不必要的低級的醫療失誤發生，使黨和政府的好政策真正落到實處，真正體現在人民健康水平的提高上。