靶控輸注瑞芬太尼丙泊酚用于小兒心臟直視手術超快通道麻醉的臨床研究

摘 要 目的：探討瑞芬太尼復合丙泊酚靶控輸注在小兒直視手術超快通道麻醉中應用的臨床意義。方法：選擇48例先天性心臟病心內(nèi)直視手術患兒。靶控輸注瑞芬太尼丙泊酚，應用靜吸復合平衡麻醉。丙泊酚、瑞芬太尼術中維持靶濃度分別為3～6mg/L、2.5～4.5ng/分，術中根據(jù)臨床情況調(diào)整丙泊酚和瑞芬太尼靶濃度，間隔45～60分鐘追加維庫溴胺2～4mg。記錄心率、心電圖、收縮壓、舒張壓、平均壓、脈搏血氧飽和度、中心靜脈壓、呼氣末二氧化碳。同時觀察心臟復跳、心血管活性藥的使用及術后恢復情況。結果：與誘導前相比較在麻醉誘導、氣管插管、切皮及劈胸骨時的HR下降顯著（P＜0.05）；麻醉誘導期間SBP、DBP和RPP下降顯著（P＜0.01）；該組患者心臟自動復跳45例，電擊復跳2例；該組37例患者在ICU符合早期拔管條件，均在4小時以內(nèi)拔除氣管導管。ICU平均停留時間為（12.5±4.6）小時。結論：靶控輸注瑞芬太尼丙泊酚用于小兒心臟直視手術超快通道麻醉，術中維持平穩(wěn)，停藥后清醒快，早期可拔出氣管插管，節(jié)約費用。

關鍵詞 瑞芬太尼 丙泊酚 先天性心臟病 心臟直視手術

為進一步減少ICU留住時間、降低醫(yī)療費用支出，在以往心臟快通道麻醉技術基礎上，提出了超快通道心臟麻醉技術，聯(lián)合靜脈靶控輸注技術，探討術中管理，術后拔管，觀察血流動力學改變及麻醉恢復的情況，為臨床應用提供參考。

資料與方法

入選標準：手術方式單純，如先天性心臟病房室間隔缺損修補；心功能NYHAⅠ～Ⅲ級，ASAⅠ～Ⅲ級；無重要系統(tǒng)合并癥，術前肺肝腎功能檢查正常；無或輕中度肺動脈高壓。

一般資料：2006年～2008年符合以上條件的患兒48例，男28例，女20例，年齡2～12歲，其中室間隔缺損（VSD）32例，房間隔缺損（ASD）16例。

麻醉方法：術前患兒常規(guī)禁食6小時，禁水4小時，術前肌注東莨菪堿0.006～0.001mg/kg，安定0.2mg/kg，入室肌注氯胺酮4～6mg/kg，開放靜脈后連接多功能監(jiān)護儀，麻醉誘導采用瑞芬太尼1μg/kg，異丙酚1.5mg/kg，維庫溴胺0.1mg/kg，氣管插管后連接麻醉機控制呼吸，潮氣量8～10ml/kg，頻率14～20次/分，吸入1%～3%安氟醚。行右頸內(nèi)靜脈，左橈動脈穿刺置管。同進麻醉維持，輸入患者年齡、體重、目標血藥濃度（靶濃度），按藥代動力學參數(shù)給藥。丙泊酚、瑞芬太尼術中維持分別為3～6mg/L、2.5～4.5ng/分，術中根據(jù)臨床情況調(diào)整丙泊酚和瑞芬太尼靶濃度，間隔45～60分鐘追加維庫溴胺2～4mg，手術結束前約1小時停用肌松藥。本組全部采用國產(chǎn)體外循環(huán)機，采用淺低溫體外循環(huán)，體外循環(huán)開始，阻斷主動脈，1:4溫血停跳液主動脈根部順灌使心臟停跳，每30～40分鐘灌注1次，維持ECG呈等電位線。體外循環(huán)期間血流降溫至鼻咽溫28～32℃，體外循環(huán)結束使鼻咽溫恢復至38℃，肛溫恢復到36.5℃以上，及時檢查血氣及電解質(zhì)酸堿平衡。

觀察指標：多功能監(jiān)測儀監(jiān)測血壓、心率、呼氣終未二氧化碳分壓（ETCO₂）和SpO₂。所有患者行頸內(nèi)靜脈、橈動脈穿刺監(jiān)測中心靜脈壓，平均動脈壓。于術前（T₀）、麻醉誘導（T₁）、氣管插管（T₂）、切皮（T₃）、CPB前（T₄）、CPB中（T₅）、CPB后（T₆）、關胸時（T₇），記錄心率（HR）、心電圖（ECG）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均壓（MAP）、脈搏血氧飽和度（SPO₂）、中心靜脈壓（CVP）、呼氣末二氧化碳（PETCO₂）。同時觀察心臟復跳、心血管活性藥的使用及術后恢復情況。

統(tǒng)計學方法：數(shù)據(jù)均以X±S表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，以P＜0.05為差異有顯著性。

結 果

一般情況：患兒48例，男28例。女20例，年齡2～12歲，體重12～32kg，室間隔缺損（VSD）30例，房間隔缺損（ASD）16例，手術時間2.2±0.6小時。

血流動力學變化：與誘導前相比較在麻醉誘導、氣管插管、切皮及劈胸骨時的HR下降顯著（P＜0.05）；麻醉誘導期間SBP、DBP和心率血壓指數(shù)（RPP）下降顯著（P＜0.01）。結果見表1。

心臟復跳情況：該組患者心臟自動復跳45，電擊復跳2例，心率<60次/分8例，簡單治療后均恢復良好。

心血管藥物使用情況：該組患者均接受了正性肌力藥/血管活性藥治療，從CPB開始復溫使用多巴胺7.51±2.58μg/kg/分，硝酸甘油0.46±0.18μg/kg/分。復跳后心率<60/分者接受了異丙腎上腺素10～20μg靜脈注射。

術后拔管及鎮(zhèn)靜情況：該組37例患者在ICU符合早期拔管條件，均在4小時以內(nèi)拔除氣管導管。ICU平均停留時間為12.5±4.6小時。

討 論

隨著麻醉技術，心內(nèi)直視手術技巧，心肌保護，有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測的普及，靜脈靶控技術的成熟，新型鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的應用，實施“超快通道”小兒心臟直視手術麻醉已成為現(xiàn)實，為選擇性早期拔管提供了有力的技術支持。靶控輸注可迅速達到并穩(wěn)定于靶濃度，誘導時血流動力學平穩(wěn)、麻醉深度易于控制、麻醉過程平穩(wěn)、可以預測患者蘇醒和恢復時間，使用簡便、精確、可控性好。Mertens等證實靜脈麻醉時丙泊酚、瑞芬太尼有協(xié)同作用，兩者合用可降低各自藥物用量。所有患者術中麻醉平穩(wěn)，無術中知曉和術后并發(fā)癥，血流動力學穩(wěn)定。丙泊酚靶控輸注國內(nèi)外已有廣泛研究，但同時靶控輸注瑞芬太尼丙泊酚全憑靜脈麻醉研究較少，國內(nèi)鮮見報道。

表1 麻醉期間不同時間點血流動力學變化

注：與T0比較，^*P＜0.05，^**P＜0.01