經皮膚吸收有機磷中毒94例臨床分析

隨著有機磷農藥在農牧區的廣泛使用，致使經皮膚吸收的有機磷中毒事件時有發生。由于發病經過緩慢，臨床表現復雜多樣，入院時患者常有昏迷。加之基層醫生對本病缺乏認識，給早期診斷，及時有效的治療帶來一定困難。現將94例完整病歷加以整理，并結合文獻報告如下。

資料與方法

94例患者中，男76例，女18例，年齡3～51歲，平均34歲。全部病例均有明確有機磷農藥接觸史，均為皮膚吸收，其中3例不排除呼吸道吸收的可能。敵敵畏中毒42例，樂果中毒36例，敵百蟲中毒6例，混合中毒6例，其他中毒4例。輕度中毒19例，中度中毒44例，重度中毒31例。誤診27例，單用阿托品治療47例，解磷注射液與阿托品聯合治療47例。治療過程中出現阿托品中毒10例，反跳8例，中間綜合征3例，呼吸肌麻痹8例，死亡13例。

入院時情況：以胃腸道癥狀首發居多。表現為腹疼、腹脹、嘔吐、腹瀉59例。其次為呼吸道癥狀，主要表現為呼吸頻率增快，不同程度的呼吸困難，呼吸道分泌物增多，雙肺可同聞及多量濕性啰音27例。神經系統表現為不同程度的意識障礙及昏迷7例。心臟擴大1例。均伴有不同程度的步態不穩、皮膚多汗、感覺異常、肌束震顫、構音障礙、視物模糊，全部病例體查時均見雙側瞳孔縮小，心率減慢42～54次/分。

誤診情況：27例誤診病例中誤診為急性胃腸炎13例。中毒性肺炎合并心力衰歇5例。昏迷原因待查4例。多發性感染性神經炎、腸梗阻、急性闌尾炎、消化性潰瘍、擴張型心肌病各1例。

治療情況：94例有機磷中毒患者，用解磷注射液合用阿托品治療47例（Ⅰ組），單用阿托品治療47例（Ⅱ組）。

結 果

兩組用藥情況，見表1。

兩組治愈率、死亡率、平均住院時間、阿托品中毒及反跳的發生率均有明顯差異。兩治療效果比較，見表2。

并發癥及不良反應：⑴中間型綜合征：指在急性中毒癥狀緩解后和遲發性神經病發病前，一般在急性中毒24～96小時突然發生死亡稱中間綜合征^［1］。本組3例猝死病例，當屬此類。其發病機理一般認為與膽堿酯酶長期受到抑制，影響神經肌肉接頭處突觸后的功能，致呼吸麻痹而死亡。⑵反跳：指急性有機磷農藥中毒救治時，部分患者在癥狀緩解的恢復期出現病情的急劇惡化，甚至死亡^［2］。本組有8例患者出現反跳。一般認為與殘留藥物重吸收、解毒劑、復能劑用量不足或停藥過早、對反跳的先兆癥狀缺乏認識、忽視了防止反跳發生是措施有關。⑶阿托品中毒：在搶救有機磷中毒的過程中盲目大量應用阿托品，可在有機磷中毒基礎上，再次發生阿托品中毒導致醫源性肺水腫、呼吸衰竭、腦水腫、心律失常等，造成嚴重后果，值得引起重視，本組有10例判定為阿托品中毒，一般認為與以下因素有關：①盲目追求大劑量；②患者阿托品化指征不明顯；③片面強調對瞳孔的觀察^［3］；④對肺水腫的認識不全面。

討 論

早期診斷減少誤診，做好院前治療是救治有機磷中毒的重要環節：早期診斷可為及時救治爭得寶貴的時間，但由于皮膚吸收多為緩慢起病，中毒癥狀的出現距接觸毒物的時間間隔較長（4～7天），患者及家屬常忽略農藥接觸史。還由于部分患者入院時已處于昏迷或神志不清，不能準確提供病史易致誤診。此外由于有機磷中毒臨床癥狀復雜多樣，醫生缺乏全面分析，未行細致的體格檢查、及年輕醫生對本病認識不足，是誤診的又一重要因素。在基層醫院，一旦確診為有機磷中毒，應及時更換衣物，用清水清洗皮膚，同時肌注阿托品或654-2。并及時轉診到有條件的醫院進一步救治。

一般認為有如下表現之一者，應警惕阿托品中毒：①已出現阿托品化癥候，發生躁動、譫妄、抽搐、高熱，而無感染證據，或呼吸抑制而無其他原因解釋者；②入院時神志清醒或經應用阿托品后神志一度轉清，未減少阿托品用量病情反漸加重者；③原無心肺疾患，大量應用阿托品后出現心律失常，或急性肺水腫者；④對于判斷困難者可試靜注阿托品0.5mg。若癥狀改善為劑量不足，反之則為阿托品中毒。總之，應全面分析、綜合判斷、動態觀察，遵守“早期、適量、反復、調整”的原則應用阿托品。一旦確診為阿托品中毒，應減少或停用阿托品，延長給藥時間，改換給藥途徑。

解磷與阿托品合用救治有機磷中毒，是一種可靠、方便、便宜的治療手段：解磷注射液是一只新型、特效的復合解毒劑，由中樞性抗膽堿藥，周圍作用較強的抗膽堿藥（如苯那辛、阿托品等）和重活化劑氯磷定等組成^［4］。對有機磷中毒具有顯著療效，既對毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經系統癥狀有較好的對抗作用，又起效時間短，持續時間長，達到標本兼治。同時可顯著減少阿托品的用量，僅為單獨應用阿托品的1/5～1/2，重復用藥間隔時間約為單獨應用阿托品的2倍，甚至更多，從而有效防止阿托品中毒及并發癥的發生，降低死亡率，縮短療程，減輕護士工作強度，是值得推廣的新方法，尤其適合基層醫院。

參考文獻

1 王育珊.淺談有機磷農藥中毒的新特點及與其他農藥中毒的鑒別.中國鄉村醫生，1998，14（8）:5.

2 許發茂.防治急性有機磷農藥中毒反跳的一些問題［J］.新醫學，1986，17（10）:508.

3 彭興.阿托品的應用技巧.實用內科雜志，1985，5（11）:572.

4 蔣健.解磷與苯克磷的應用.實用內科雜志，1993，13（4）:234.

表1 兩組用藥情況

注：兩組均以肌注為主，病情危急時可靜注。 表2 兩組治療效果比較［n（%）］