氯諾惜康或芬太尼復合丙泊酚靜脈麻醉用于宮腔鏡手術(shù)臨床觀察

摘 要 目的：比較氯諾惜康或芬太尼復合丙泊酚靜脈麻醉用于宮腔鏡手術(shù)的臨床效果。方法：90例行宮腔鏡手術(shù)的患者，隨機均分為3組，分別在丙泊酚麻醉前5分鐘靜脈注射生理鹽水10ml（P組）、芬太尼1.0μg/kg（F組）、氯諾惜康0.15mg/kg（L組）。記錄各組手術(shù)時間、清醒時間、定向力恢復時間、丙泊酚用量；監(jiān)測術(shù)中BP、HR、SPO₂，觀察術(shù)中及術(shù)后5、10、20、30分鐘鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)。結(jié)果：L組清醒時間和定向力恢復時間顯著短于F組和P組（P＜0.05，P＜0.01）。P組丙泊酚用量顯著大于F、L組（P＜0.05）。術(shù)中體動P組顯著重于F、L組（P＜0.05）。術(shù)后各時間點VAS評分F、L組均顯著低于P組，而L組在術(shù)后20分鐘、30分鐘顯著重低于F組（P＜0.05，P＜0.01）。術(shù)中低血壓、心率減慢的發(fā)生率P組顯著高于F、L組（P＜0.05）。L組呼吸抑制和術(shù)后站立頭發(fā)生率顯著低于F、P組（P＜0.01）。3組偶有惡心嘔吐發(fā)生，組間比較差異無統(tǒng)計學意義。結(jié)論：氯諾惜康復合丙泊酚用于宮腔鏡手術(shù)麻醉效果確切，丙泊酚用量少，不良反應(yīng)輕，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果優(yōu)且時效長，是安全有效的麻醉方法。

關(guān)鍵詞 丙泊酚 芬太尼 氯諾惜康 宮腔鏡 全身麻醉

AbstractObjective:To compare the effect of propofol anesthesia with fentanyl or lornoxican in hysteroscope operative.Methods:Ninety patiens were randomly divided into three groups with 30 cases each，Normanl saline 10ml（group P），fentanyl 1.0μg/kg（group F） or lornoxican 0.15mg/kg（group L） were injected 5 minutes before anesthesia introduction separatly.The operative time，wake-up time，orientation recovert time and the propofol dosage were recorded.Observing BP，HR，SPO₂，analgesiac and adverse effects during intro-and post-operative at 5，10，20，30min.Results:The wake-up time and orientation recovert time were longer in group P than that in the others（P＜0.05，P＜0.01）.The dosage of propofol was larger in group P than in other groups（P＜0.05）.The body movement during operation were higher in group P than in other groups（P＜0.05）.VASscores during post-operative of group P was higher than in other groups，and at 20，30 min was significantly lower in group L than group F（P＜0.05，P＜0.01）.Bp and HR decrease were higher in group P than other groups（P＜0.05） during intro-operative.The respiratory depression and post-operative vertigo were significantly lower in group L than other groups （P＜0.01）.Post-operative nauseaa and vomiting ocrurred ocasionaly in three groups.Conclusion:The anesthesia effect of propofol compound lornoxican are better without significant adverse effects.they can provide better and longer post-operative analgesia，and could be a better choice for hysteroscope operative.

KeyWordsPropofol;Furbiprofen axetill;lornoxican;hysteroscope;General anesthesia

宮腔鏡技術(shù)作為婦科用于診斷、治療和隨訪子宮腔內(nèi)病變的新型微創(chuàng)性診療手段，已成為常見的門診日間手術(shù)，其手術(shù)時間長、引起的不適和疼痛明顯大于人工流產(chǎn)術(shù)，為保證患者的舒適安全及精神運動功能的快速恢復，丙泊酚復合其他麻醉或鎮(zhèn)痛藥物實施靜脈麻醉已成趨勢^［1，2］，非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥氯諾惜康通過抑制前列腺素合成來減少疼痛的發(fā)生，已用于無痛人工流產(chǎn)術(shù)^［3］。本研究通過氯諾惜康或芬太尼復合丙泊酚用于宮腔鏡手術(shù)麻醉效果的比較，探討氯諾惜康復合丙泊酚用于宮腔鏡手術(shù)的可行性和合理性。 資料與方法

一般資料：90例宮腔鏡手術(shù)患者，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡20～55歲。隨機分為P組（單純丙泊酚組）、F組（芬太尼復合丙泊酚組）、L組（氯諾惜康復合丙泊酚組），每組30例。所有患者均無重要臟器功能障礙及藥物過敏史。

麻醉方法：全部病例術(shù)前禁食4小時，不用術(shù)前藥，入室后開放前臂靜脈。3組患者均應(yīng)用誘導劑量異丙酚1.5～2.0mg/kg，誘導注藥速度60mg/分。分別于誘導前5分鐘，P組靜注生理鹽水10ml；F組靜注芬太尼1.0μg/kg（10ml）；L組靜注氯諾惜康0.15mg/kg（10ml），注射時間為1分鐘，待患者意識消失15秒后開始手術(shù)。術(shù)中視體動情況間斷靜注丙泊酚30～50mg維持麻醉。出現(xiàn)低血壓（血壓＜90/60mmHg）靜注麻黃堿5～10mg，心動過緩（HR＜60/分）靜注阿托品0.1～0.2mg，呼吸抑制（SPO₂＜90%或RR＜10次/分）時面罩加壓給氧。

觀測指標：手術(shù)持續(xù)時間、喚醒時間（停藥到呼之睜眼）和定向力恢復時間（停藥到患者能夠正確回答年齡、手術(shù)日期及地點）、各組丙泊酚用量。常規(guī)監(jiān)測術(shù)中BP、HR、SPO₂，記錄低血壓、心率減慢、呼吸抑制發(fā)生情況及術(shù)中和術(shù)后30分鐘內(nèi)頭暈、惡心嘔吐等不良反應(yīng)。

鎮(zhèn)痛效果：術(shù)中鎮(zhèn)痛以體動程度評定，①1級，安靜不動；②2級，四肢微動但不影響手術(shù)操作；③3級，輾轉(zhuǎn)不安影響手術(shù)操作。術(shù)后鎮(zhèn)痛采用視覺模擬評分（VAS）觀察術(shù)畢5、10、20、30分鐘宮縮痛程度：0分為無痛，10分為難以忍受的疼痛。

統(tǒng)計學方法：結(jié)果以X±S表示，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用X2檢驗，SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計處理。P＜0.05為差異有顯著性。

結(jié) 果

3組患者年齡、體重、手術(shù)持續(xù)時間上差異無顯著性。所有患者均順利完成手術(shù)，無1例麻醉失敗。L組清醒時間和定向力恢復時間均短于F組和P組（P＜0.05，P＜0.01）；P組丙泊酚用量顯著大于F組和L組（P＜0.05）。結(jié)果見表1。

F組和L組術(shù)中體動均顯著輕于P組（P＜0.05）。麻醉誘導后3組均會出現(xiàn)一定程度的循環(huán)及呼吸抑制，P組低血壓、心率減慢發(fā)生率均顯著高于F、L組（P＜0.05）；呼吸抑制及術(shù)后站立頭暈L組明顯少于其他組（P＜0.01）；3組偶有惡心嘔吐發(fā)生，組間比較差異無統(tǒng)計學意義。結(jié)果見表2。

術(shù)后各時間點VAS評分F、L組均顯著低于P組，而L組在術(shù)后20分鐘與30分鐘顯著重低于F組（P＜0.01，P＜0.05）。結(jié)果見表3。

討 論

與人工流產(chǎn)術(shù)相比，宮腔鏡手術(shù)種類多、時間長而不確定，因更強的擴宮頸刺激和術(shù)中需用生理鹽水膨?qū)m致使術(shù)中及術(shù)后的痛苦更大，患者難以忍受，常需麻醉醫(yī)師提供全程鎮(zhèn)痛，但因其日間手術(shù)的特點，要求麻醉必須可控性好，麻藥應(yīng)起效快，停藥后恢復快而不良反應(yīng)少。丙泊酚以其優(yōu)越的藥理特征已用于宮腔鏡手術(shù)的麻醉，由于其鎮(zhèn)痛作用弱，單純應(yīng)用丙泊酚常需使用較大劑量，易使術(shù)中呼吸循環(huán)抑制及術(shù)后蘇醒延遲、術(shù)中鎮(zhèn)痛不全而體動增多、術(shù)后宮縮痛明顯^［1，2］。如何選擇配伍藥物來增強鎮(zhèn)痛，減少丙泊酚用量，降低相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生是近期臨床探討的課題。芬太尼作為阿片類鎮(zhèn)痛藥，作用時間短，以1.0μg/kg術(shù)前靜注不影響丙泊酚的意識和定向力的恢復；此二者配伍能增強術(shù)中鎮(zhèn)痛，減少丙泊酚用量，臨床上最為常用^［1］。但丙泊酚產(chǎn)生的呼吸、循環(huán)抑制，其程度與劑量、注射速度及并用阿片類藥物有關(guān)^［2］。

宮腔鏡手術(shù)中的擴張宮頸、膨?qū)m及術(shù)后的子宮收縮引起的疼痛屬內(nèi)臟疼痛，與軀體疼痛不同，這種疼痛與前列腺素有明顯關(guān)系，因此使用抑制前列腺素合成的非甾體類鎮(zhèn)痛藥能更有效治療這種疼痛^［4］。氯諾昔康屬于環(huán)氧化酶COX2平衡抑制藥，通過抑制環(huán)氧化酶COX活性進而抑制前列腺素的合成發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛作用，還同時激活神經(jīng)內(nèi)啡肽系統(tǒng)，增強其鎮(zhèn)痛效果，無呼吸抑制及胃腸道不良反應(yīng)，靜脈注射3分鐘起到鎮(zhèn)痛效果，半衰期3～5小時^［5］。以往報道在人工流產(chǎn)術(shù)中靜注氯諾惜康不減少丙泊酚用量，術(shù)中鎮(zhèn)痛效果不明顯，但能更好地保持術(shù)中血流動力學穩(wěn)定，顯著降低術(shù)后急性宮縮痛^［3］。本研究顯示宮腔鏡手術(shù)時間為人工流產(chǎn)術(shù)的4～6倍，丙泊酚用量是人工流產(chǎn)術(shù)的3～4倍，現(xiàn)選擇在丙泊酚靜注前5分鐘給藥，使氯諾昔康芬太尼與在丙泊酚靜注前起效，均獲得了滿意的術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，而氯諾惜康和芬太尼均明顯減少了丙泊酚用量，該結(jié)果亦與兩藥的藥理特性和超前鎮(zhèn)痛的用藥模式有關(guān)。由于芬太尼的嗜睡作用和其減少丙泊酚清除率，延長鎮(zhèn)靜催眠時間，這可能是F組和P組一樣產(chǎn)生呼吸抑制和術(shù)后頭暈顯著高于L組的原因；芬太尼的鎮(zhèn)痛作用時間為20～30分鐘，F(xiàn)組在術(shù)后30分鐘仍有明顯鎮(zhèn)痛效果，可能因丙泊酚干擾芬太尼的代謝過程，從而增加血液濃度延長其鎮(zhèn)痛效應(yīng)所致^［6］。

本研究中L組清醒和定向力恢復均顯著快于P、F組，證實氯諾惜康對中樞無抑制，同時因減少丙泊酚用量而更縮短蘇醒時間，這適于門診手術(shù)；與芬太尼相比，呼吸循環(huán)抑制及術(shù)后站立頭暈發(fā)生率低，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果尤為顯著且時效更長，從而增加了丙泊酚用于宮腔鏡手術(shù)的安全性，亦證實與丙泊酚復合應(yīng)用對呼吸循環(huán)無影響^［3］。3組均偶有惡心嘔吐發(fā)生，差異無統(tǒng)計學意義可能與丙泊酚的抗嘔吐作用有關(guān)。

總之，氯諾昔康或芬太尼復合丙泊酚均可滿足宮腔鏡手術(shù)的麻醉，但氯諾惜康復合丙泊酚蘇醒和定向力恢復更快，不良反應(yīng)少，術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果優(yōu)，是安全有效的麻醉方法，值得推廣。

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表1 3組患者相關(guān)時間及丙泊酚用量觀察（X±S，n30）

注：與P組相比，*P＜0.05，**P＜0.01；與F組相比，△P＜0.05表2 3組術(shù)中鎮(zhèn)痛及術(shù)中術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況（例，n30）

注：與P組相比，*P＜0.05，**P＜0.01表3 3組術(shù)后各時間點VAS評分比較（X±S，n30）

注：與P組相比，*P＜0.05，**P＜0.01；與F組相比，△P＜0.05