改良吻合口臨床遠期療效分析慢性淚囊炎改

摘 要 目的：分析比較改良淚囊鼻腔吻合口、傳統(tǒng)淚囊鼻腔吻合口的近、遠期療效。方法：對96例（96眼）慢性淚囊炎，隨機分兩組。A組（傳統(tǒng)淚囊鼻腔吻合口）48例；B組（改良淚囊鼻腔吻合口）48例。術(shù)后檢查淚道通暢及吻合口情況。結(jié)果：術(shù)后隨診1個月～5年，其中術(shù)后1個月、1年、5年淚道堵塞發(fā)生率，A組6.25%、14.58%、22.92%；B組0、2.08%、16.67%；術(shù)后兩組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。結(jié)論：兩種術(shù)式相比較B組比A治愈率高，B組術(shù)中吻合口呈橢圓形，位置較低，骨窗相對較大，術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，術(shù)后發(fā)生再阻塞的可能性極小。

關(guān)鍵詞 慢性淚囊炎 淚囊鼻腔手術(shù) 吻合口 并發(fā)癥

慢性淚囊炎是眼科常見病，手術(shù)是治療慢性淚囊炎的最有效方法。傳統(tǒng)的淚囊鼻腔吻合術(shù)以其較高的成功率一直是治療該病的首選術(shù)式^［1］，但傳統(tǒng)的淚囊鼻腔吻合術(shù)術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥較常見，引起學者們高度重視，后來出現(xiàn)改良淚囊鼻腔吻合術(shù)^［2］，2001年1月～2005年1月對傳統(tǒng)的淚囊鼻腔吻合術(shù)位置和吻合瓣形壯進行改良并對其臨床療效進行近、遠期分析比較，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2001年1月～2005年1月收治慢性淚囊炎患者96例（96眼）。均無嚴重的鼻部疾病而適宜手術(shù)者，按吻合口位置和吻合瓣形狀不同隨機分兩組。A組（傳統(tǒng)淚囊鼻腔吻合術(shù)組）48例（48眼），男女比無差異；年齡17～70歲，平均37歲；B組（改良淚囊鼻腔吻合術(shù)組）48例（48眼），男女比無差異，年齡17～69歲，平均36歲。

方法：術(shù)前準備：患側(cè)鼻腔術(shù)前3天滴用10%麻黃素，術(shù)前中鼻道填塞1%地卡因+10%麻黃素紗條。

麻醉：常規(guī)消毒、鋪巾、暴露淚囊區(qū)，2%利多卡因2ml淚囊區(qū)皮下浸潤麻醉。

手術(shù)：A組：內(nèi)眥部皮膚切口作內(nèi)眥上3mm，距內(nèi)眥內(nèi)側(cè)4mm，長約15mm。鈍性分離皮下各層組織，暴露內(nèi)眥韌帶，縫線牽引并于止端剪斷，沿前淚嵴鼻側(cè)0.5mm處切開骨膜。分離骨膜范圍：上達淚眥韌帶，下達鼻淚鼻口，后達淚嵴。用止血鉗將薄的淚骨板壓破，造成一骨孔，用小咬骨鉗逐漸將骨孔擴大，咬骨鉗向前、向上咬除鼻骨淚骨，前達前淚嵴前，上界至眥韌帶下緣，骨孔約12mm×10mm大小。將淚囊及鼻粘膜各作“工”字形切口，便成前后2葉，然后分別將淚囊、鼻黏膜兩葉作對端縫合2針。將內(nèi)眥韌帶牽引線縫合于止端，間斷縫合皮下及皮膚切口.術(shù)眼包扎。B組：手術(shù)切口，分離同A組。在淚頜縫與淚骨分界處用蚊式血管鉗輕輕壓破淚骨骨板，用小咬骨鉗咬除骨質(zhì)，咬骨鉗向前向下咬除骨質(zhì)，前達淚嵴前2mm上界，內(nèi)眥韌帶下緣，下達后淚嵴勾狀實及集合。將骨窗處的鼻黏膜切成向前翻轉(zhuǎn)的“”型瓣，相應的淚囊內(nèi)壁切成向下翻轉(zhuǎn)“”型瓣，將淚囊瓣向下翻轉(zhuǎn)于鼻腔與鼻黏膜切口縫合2針，將鼻黏膜瓣與淚囊切口縫合2針。間斷縫合皮下組織及皮膚切口，術(shù)畢術(shù)眼包扎。

術(shù)后處理、術(shù)后自動體位。術(shù)后常規(guī)抗炎、青霉素80萬U，肌注2次/日。止血敏0.5肌注，2次/日。術(shù)后48小時撥出鼻腔填塞物，術(shù)后48小時沖洗淚道，隔日1次。術(shù)后5天拆線。

術(shù)后觀察：術(shù)后1個月、1年、5年常規(guī)作淚道沖洗，用鼻內(nèi)窺鏡檢查淚囊鼻腔吻合口形狀：有無粘連、瘢痕形成、狹窄、堵塞、有無殘腔、死腔等并發(fā)癥發(fā)生。

療效判定標準：①治愈：鼻內(nèi)鏡下觀察，中鼻甲前端鼻腔外側(cè)壁淚囊造口形成，上皮化、溢淚流膿等完全消失，沖洗通暢。②好轉(zhuǎn)：鼻內(nèi)鏡下觀察，中鼻甲前端鼻腔外側(cè)壁淚囊造口形成，上皮化，癥狀減輕，沖洗淚道通暢或加壓后通暢。③無效：癥狀無緩解，沖洗淚道不通暢或加壓后仍不通暢，吻合口閉鎖^［3］。

結(jié) 果

治愈率：術(shù)后隨診1個月、1年、5年。治愈率A組：93.75%（45/48），85.42%（41/48），77.08%（37/48）；B組：100%（48/48），97.92%（47/48），83.33%（40/48）。

堵塞發(fā)生率：術(shù)后1個月、1年、5年淚道堵塞發(fā)生率：A組：6.25%，14.58%，22.92%；B組：0，2.08%，16.67%。

吻合口形狀：術(shù)后1年鼻內(nèi)鏡下見淚囊鼻腔吻合口形狀，A組：橢圓形16.67%。凹陷狀22.97%，裂隙狀41.67%，閉塞18.75%；B組：橢圓形52.08%，凹陷狀25%，裂隙狀14.58%，閉塞8.33%。

討 論

慢性淚囊炎是眼科常見病，本病藥物治療無效，必須施行手術(shù)，現(xiàn)常用的手術(shù)方法有：鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造漏術(shù)^［4］、鼻淚管道行植管術(shù)^［5］、鼻淚管激光重建術(shù)^［6］、改良淚囊鼻腔吻合術(shù)、傳統(tǒng)淚囊鼻腔吻合術(shù)。經(jīng)國內(nèi)外學者長期療效觀察證實淚囊鼻腔吻合術(shù)以其較高的成功率一直是治療該病的首選術(shù)式，但近年來文獻報告術(shù)后近期淚道阻塞發(fā)生率9.81%～31.78^［7］，未見有遠期療效報道。影響淚囊鼻腔吻合術(shù)效果的術(shù)后并發(fā)癥主要是吻合口閉合及總淚管阻塞，其形成閉合及阻塞的原因不外乎是吻合口黏膜水腫，血凝塊堵塞和瘢痕及肉芽組織形成，組織瘢痕、肉芽形成主要是成纖維細胞增生和膠原等細胞外基質(zhì)生物合成所致^［8～11］，因此手術(shù)形成的淚道應盡量接近正常的向下、向后的自然解剖結(jié)構(gòu)，吻合口要相對較大，才能起到最好的引流效果，本組A組中吻合口相對較高，術(shù)后淚囊下端易形成殘腔或死腔，易導致炎癥發(fā)生，發(fā)生再次堵塞。

中國人正常的淚囊窩長度^［12］（骨性鼻淚管上口前緣中點至淚頜縫與頜額縫交點）17mm左右，而內(nèi)眥韌帶將淚囊窩分為上1/3及下2/3兩部分，骨窩的上界在內(nèi)眥韌帶的下緣，內(nèi)眥韌帶寬1～2mm，下方淚囊窩的整個長度10～11mm，若不繼續(xù)向下咬除骨質(zhì)，難以達到骨窗直徑的10mm的要求，骨窗直徑小被證明是手術(shù)失敗的重要原因^［13］，本組中A組術(shù)中咬除骨質(zhì)未向下咬除前后淚嵴勾狀突及集合部，骨窗直徑＜10mm，骨窗的下界

距離骨性鼻淚骨上口有一定的距離，未達到最佳引流效果，術(shù)后易導致炎癥發(fā)生，吻合口粘連，瘢痕形成，發(fā)生再次堵塞率高^［13］。術(shù)后1年、5年淚道阻塞發(fā)生率A組：14.58%、22.92%，A組明顯高于B組：2.08%、16.67%，有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

本組采用改良淚囊鼻腔吻合術(shù)，在傳統(tǒng)淚囊鼻腔吻合術(shù)的基礎上術(shù)中向下向后咬除前后淚嵴勾狀突與集合部，達到骨性鼻淚骨口，術(shù)中骨窗、吻合口≥10mm，吻合口呈橢圓形，吻合口低，避免術(shù)后殘腔、死腔發(fā)生，達到最佳引流效果，術(shù)后吻合口粘連、閉塞，瘢痕發(fā)生率極低，其術(shù)后1個月、1年、5年治愈率100%、97.92%、83.33%，明顯優(yōu)于A組：93.75%、85.42%、77.08%。B組術(shù)后1年治愈率97.92%與國內(nèi)文獻報告的淚囊鼻腔吻合術(shù)治愈率68.22%、90.19%、90.91%相比，B組治愈率高，且近、遠期效果好。

改良淚囊鼻腔吻合術(shù)咬除骨窗大，向下咬除骨質(zhì)無較大的血管或其他組織，不會導致嚴重的并發(fā)癥。術(shù)中淚囊壁切口到底部，術(shù)后不留殘腔、死腔，改良的吻合口呈隨圓形，并發(fā)癥少，是一種理想手術(shù)方法，臨床證明是安全、合理、有效的骨窗位置選擇方法。

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