結(jié)節(jié)性硬化癥伴多臟器損害尸解觀察分析

摘 要 目的：提高對結(jié)節(jié)性硬化癥合并多臟器損害的認(rèn)識和診療水平。方法：對1例意外死亡的結(jié)節(jié)性硬化癥患者進(jìn)行解剖和相關(guān)病理檢查，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)分析本病特點(diǎn)。結(jié)果：本例患者雙腎多發(fā)性錯構(gòu)瘤，伴有雙側(cè)側(cè)腦室室管膜下多發(fā)性鈣化結(jié)節(jié)，并見雙側(cè)肺間質(zhì)內(nèi)多灶性纖維化。結(jié)論：結(jié)節(jié)性硬化癥可合并多臟器損害，臨床應(yīng)予以重視。

關(guān)鍵詞 結(jié)節(jié)性硬化癥 尸體解剖 病理 診斷

結(jié)節(jié)性硬化癥（TSC）是很少見的遺傳性疾病。我院近年遇到1例意外死亡患者，經(jīng)尸解和病理觀察發(fā)現(xiàn)其有顯著特點(diǎn)，現(xiàn)分析報告如下，希望能對臨床診治此病有所幫助。

病歷資料

患者，男，26歲，自幼智力發(fā)育遲緩，未見典型癲癇發(fā)作史，成人后仍有明顯智力障礙，面部鼻翼兩側(cè)有蝶形略高于皮膚紅色皮疹。2010年冬某天獨(dú)自外出后失蹤，3天后在農(nóng)田地溝內(nèi)發(fā)現(xiàn)其尸體和取暖時燃燒的玉米桿灰燼，死者全身衣物大部已燃盡，上身裸露，為明確其死因受家屬和公安部門委托進(jìn)行尸檢。

結(jié) 果

尸解體表所見：死者營養(yǎng)一般，偏瘦。頭發(fā)大部分燒盡，頭面部皮膚部分呈灰褐色，口鼻周圍及腔內(nèi)均見有少量碳沫附著，右面部殘存皮膚可辨有粗糙如顆粒樣改變，體表其他部位除部分有灰褐色和淺表燒傷外，未見其他明顯異常。

臟器主要病變：①肺：雙肺表面光滑，切面大部呈瘀血狀。鏡下：雙肺肺泡輕度擴(kuò)張，肺泡壁及肺間質(zhì)血管明顯擴(kuò)張充血，并見肺間質(zhì)散在多灶性纖維母細(xì)胞結(jié)節(jié)狀增生，未見其他明顯病變。②腎：左腎大小11cm×8cm×4.5cm，近腎門處突出4cm×4cm×4cm灰白色腫物，其余腎被膜下另見8個灰白色結(jié)節(jié)，直徑0.4～2cm；右腎大小12cm×6cm×4cm，表面可見灰白色結(jié)節(jié)21枚，直徑0.3～1.6cm。鏡下：雙腎多發(fā)性血管平滑肌脂肪瘤（AML）。腫瘤免疫組化，AE1/AE3（-），EMA（-），HMB45灶性（+），malen-A小灶（+），SMA（+），Des（-），CD 34血管內(nèi)皮（+）。③大腦：表面充血，多切面腦實(shí)質(zhì)內(nèi)未查見明顯病變；左側(cè)腦室室管膜下突出灰白結(jié)節(jié)，直徑1.2cm，質(zhì)稍硬，與腦組織分界不清，右側(cè)腦室室管膜下突出2個結(jié)節(jié)，直徑0.4～0.8cm，切面同左冊。鏡下：大腦表面血管明顯擴(kuò)張充血；雙側(cè)腦室下結(jié)節(jié)均為神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞增生伴多灶性鈣化。免疫組化，結(jié)節(jié)內(nèi)細(xì)胞GFAP、S-100、vimentin、Syn均陽性，符合神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞表達(dá)。

病理診斷及死因：①結(jié)節(jié)性硬化癥伴雙側(cè)腎臟多發(fā)性平滑肌血管脂肪瘤，雙側(cè)腦室室管膜下多灶性結(jié)節(jié)性鈣化；②肺間質(zhì)散在結(jié)節(jié)性硬化伴急性彌漫性肺充血。經(jīng)尸檢和司法鑒定，死因?yàn)辄c(diǎn)火取暖引起的意外死亡。

討 論

TSC是一種很少見的常染色體顯性遺傳性疾病，發(fā)病率1/10000～1/6000，無性別及種族差異^［1］。

臨床診斷：目前TSC診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)，具有前述典型三聯(lián)征者只占少數(shù)。因癲癇是TSC最常見就診原因，對臨床因癲癇就診者伴有面部皮疹時應(yīng)想到本病^［2］，應(yīng)做超聲或腦CT明確診斷。同樣，腎臟AML患者若有以下情況也應(yīng)考慮TSC診斷^［3］：①AML累及雙腎、多發(fā)；②有神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)如反復(fù)癲癇發(fā)作、智力低下者；③有特征性皮膚病變?nèi)缑娌繉ΨQ性血管纖維瘤、額部斑塊、脫色斑等；④伴有腎外多臟器占位，但一般情況良好排除晚期惡性腫瘤者。因此，多臟器損害也是本病的特點(diǎn)之一。

治療：由于70%～80%的TSC患者可伴腎AML，且易發(fā)生腫瘤較大、破裂出血，故治療與一般腎AML不同^［4］，無癥狀且＜4cm的腫瘤應(yīng)每半年檢查1次，隨訪中若腫瘤增大或出現(xiàn)癥狀需外科治療；≥4cm的腫瘤發(fā)生自發(fā)破裂出血的風(fēng)險較大，無論有無癥狀都主張行預(yù)防性手術(shù)治療。目前外科治療最常用的為保留腎臟療法，包括AML剜除術(shù)、部分腎切除術(shù)及選擇性動脈栓塞（SAE）。近年來因SAE具有費(fèi)用低、住院時間短、并發(fā)癥少等特點(diǎn)被采用逐漸增多，尤其適用于雙腎多發(fā)AML不宜手術(shù)者；而對于腫瘤較大且腎臟破壞嚴(yán)重的應(yīng)采用根治性腎切除術(shù)，同時密切隨訪監(jiān)測對側(cè)腎臟^［5］。近年在對TSC的研究中發(fā)現(xiàn)，細(xì)胞中有TSC1和TSC2兩種基因，有試驗(yàn)顯示其產(chǎn)物tuberin、hamartin可通過激活mTOR途徑致AML中平滑肌細(xì)胞的增殖，而mTOR抑制劑rapamycin可致AML瘤體凋亡，也可使腦結(jié)節(jié)硬化灶退化^［5］。我們期待針對TSC或伴腎AML基因靶點(diǎn)的內(nèi)科治療方法問世。本例因意外死亡后行尸體解剖，讓我們能從多方面進(jìn)一步了解結(jié)節(jié)性硬化癥的表現(xiàn)和實(shí)質(zhì)，此外，本例伴側(cè)腦室室管膜下多發(fā)結(jié)節(jié)，而大腦皮層未查見異常結(jié)節(jié)，這也從病理學(xué)角度印證了此例無臨床癲癇發(fā)作，即側(cè)腦室室管膜下結(jié)節(jié)與神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀無直接關(guān)系^［4］，但是否是巧合或個例，還有待進(jìn)一步研究。

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