外科腫瘤患者術后高血糖應激因素探討及營養干預

關鍵詞 外科腫瘤 術后 高血糖應激因素 營養干預

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.14.126

胸部以及胃腫瘤切手術屬于相對大的手術，術后應激性高血糖較為常見^［1］。不合理的營養支持，更加重應激。為減少該組患者并發癥帶來的治療麻煩和身體傷害，對我院2年來外科術后應激高血糖患者資料進行回顧分析。

資料與方法

一般資料：我院外科1998年11月～2000年11月食管、胃手術術后伴發高血糖患者12例，其中男8例，女4例，食管癌食管胃頸部吻合術7例，胃癌胃大切5例。年齡48歲～74歲，平均63.7±8.6歲。12例術前通過全面檢查，血糖正常范圍之內^［2］，均無嚴重肝、腎功能損害和慢性胰腺疾病。

方法：采用整群抽樣，對符合診斷標準的12例患者的臨床和營養病歷資料進行回顧分析，對其中年齡、NRS2002評分、腸內腸外營養攝入情況、術后并發癥以及治療和干預情況進行總結，營養成分分析采用上海華東醫院SY軟件，統計分析采用X±S和t檢驗。

12例患者術后臨床常規應用全營養混合液3～5天，最長達10天，術后3天在原來腸內普通流質管飼基礎上增加了纖維型勻漿，對出現胃腸抑制、消化不良的患者采用勻漿和普通流質交替、少食多餐的辦法，根據患者適應情況，5～8次/日，200～250ml/次，20ml注射器緩慢推注，同時盡快減少靜脈營養以及總能量的攝入，逐漸增加纖維型勻漿的次數和量，最終達目標量^［3］，其間鼓勵患者適當增加運動量和次數，同時加強營養宣教。

腸內營養制劑應用力邦集團產立適康（纖維型）勻漿。靜脈營養制劑采用華瑞制藥有限公司產品。

結 果

12例患者一般情況和術后并發癥：術后高血糖12例多高發于手術后1～3天，其中1例患者高血糖持續達12天；年齡偏大，平均（63.7±8.6）歲；NRS2002評分＞3分者2例（16.7%）；手術切口愈合不良或吻合口瘺、胃輕癱以及心功能不全的發生比分別是66.7%、25.0%和25.0%。

12例患者術后3天腸內腸外營養攝入情況比較：患者營養素來源主要集中在腸外途徑，且總體攝入比例相對偏高：EN（1476±752）KJ、PN 6261±1574KJ，且液體負荷較大：EN（700±362）ml、PN（1823±282）ml。

干預前后患者術后腸內腸外營養攝入情況比較：干預前后膳食纖維、餐次和血糖水平比較，統計學差異顯著（P＜0.001）。結果見表1。

討 論

腫瘤患者糖的代謝特點主要表現為葡萄糖不耐受和利用障礙^［4］。手術后機體分解代謝增加，升糖激素水平提高導致血糖升高，而糖的利用下降^［5］。盡管術后分解代謝增加，但機體對營養底物的利用較差，故此時不主張采用高熱卡營養支持，低攝入有益于患者的臨床結局^［6］。高能、高糖配方可能更加重機體應激，不利于血糖控制，從而更有害于機體。術后應激高血糖對胃動力有明顯的抑制作用，不利于進一步的經腸營養治療。持續高血糖也對傷口愈合帶來不利影響。Van den Berghe^［8］研究表明，術后嚴格控制血糖在4.4～6.1mmol/L，能減少重癥患者的死亡率和并發癥。積極控制術后血糖水平可減少術后并發癥。

按照NRS2002評分，總分≥3分為營養支持指征，營養支持原則是，當胃腸道有功能時，應首先采用腸內營養（EN）。EN能保持對消化道的適當負荷，維持消化道功能。與腸外營養（PN）相比，具有副作用小，接近生理狀態的特點。PN最容易出現液體超負荷、代謝紊亂和高血糖并發癥^［3，8］。實踐證明，不合理的營養支持更加重患者心臟負擔、術后高血糖和其它術后并發癥。

我們的干預措施首選EN，所選配方營養全面、結構合理、可溶性膳食纖維豐富，強化的鋅、鉻等微量營養素，對延緩腸道葡萄糖吸收、改善糖耐量，增強胰島素敏感性，穩定血糖、減少術后并發癥有積極意義。老年患者的營養支持，應發揮特殊營養素的代謝調理作用。配方谷氨酰胺既促進蛋白質合成，又保護胃腸道黏膜，可保證EN順利實施和術后機體的氮平衡具有特殊意義。我們根據患者的體型和患者的病情等情況，采用了個體化營養治療，并隨時跟蹤觀察、及時調整方案，使患者血糖以及機體代謝紊亂狀態得到盡快糾正，改善了患者的臨床結局。

年齡偏大、術后早期攝入能量以及葡萄糖比例偏高為本組患者的突出特點，也可能成為其術后早期應激高血糖的重要因素。據此，我們采用的適宜能量、膳食纖維攝入，合理調整三大能量營養素攝入比例和進餐次數以及適量運動的綜合干預方案，使術后高血糖得到了較快較好的控制。

表1 干預前后（術5天）患者腸內腸外營養攝入情況比較

*P＜0.001

參考文獻

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