異位妊娠誤診早孕致藥物流產失敗2例臨床分析

關鍵詞 異位妊娠 藥物流產 臨床分析

異位妊娠是婦產科常見急腹癥。近年來，發病率不斷上升，而絕大部分非專業醫師首診，故誤診率也較高。輕則影響治療，重則危及生命，給患者造成精神上，生理上和經濟上的巨大損失。現將2010年我院收治異位妊娠誤診早孕行藥物流產2例報告如下。

病歷資料

例1：患者，30歲，已婚，孕4產1。以停經46天，腹痛伴陰道流血7天，加重半小時入院?；颊咴V平時月經規律，末次月經2010年3月28日。停經39天時自測尿HCG陽性，未做B超檢查，到私人診所就診給藥物流產。服藥后2小時后出現陰道少許流血伴下腹隱痛能忍。未見血塊及肉樣組織排出，自認為藥流反應，未復診。入院前半小時無誘因突發右下腹撕裂樣疼痛伴陰道流血量增多，急診到我院就診收住。入院時查體：體溫36.2℃，血壓90/60mmHg。扶入病房，面色蒼白，痛苦面容，腹稍膨隆，腹膜刺激征陽性。移動性濁音陽性。婦檢：宮頸Ⅱ度糜爛，舉擺痛明顯，前位子宮，大小正常。雙側附件觸診不滿意。輔助檢查：尿HCG（+）。全血分析示：紅細胞2.06×10¹²/L，血紅蛋白62g/L。B超檢查示：左側附件囊實混合性包塊性質待查。盆腹腔內少量積液。陰道后穹隆穿刺抽出不凝血2ml。入院后給補液抗休克同時急診行剖腹探查術，術中見腹膜呈紫藍色，腹腔內中積血2000ml，前位子宮，大小正常，左側輸卵管間質部妊娠破裂，破口1cm，活動性出血，遂行左側輸卵管間質部楔形切除修補術。手術順利，搶救成功。術后診斷：①左側輸卵管間質部妊娠破裂（腹腔內出血）；②失血性休克前期；③失血性中度急血；④慢性宮頸炎。術后繼續補液，輸血、抗炎支持治療。住院7天痊愈出院。術后病理報告：左側輸卵管間質部妊娠破裂型。

例2：患者，21歲，未婚，孕2產0。以停經46天，藥物流產后5天，下腹疼痛1小時余為主訴，于2010年9月15日就診收住?；颊咴V平素月經規律，末次月經2010年7月31日，量中等于以往月經無差別，停經41天后感輕微惡心、厭食、遂到私人診所就診，查尿HCG陽性，未行B超檢查給藥物流產。服藥后4小時出現陰道少許流血伴下腹隱痛能忍，持續5天未見肉樣組織排出，誤認為藥流不良反應，未復診。入院前1小時腹痛加劇難忍，遂到我院急診收住。入院時查體：體溫36.7℃，血壓100/60mmHg，痛苦面容，左下腹壓痛，腹膜刺激征陽性。婦檢：宮頸光滑，舉痛，前位子宮，大小正常，雙側附件正均觸及大小約6cm×5cm×4cm之包塊，質中，壓痛，活動可。輔助檢查：尿HCG陽性.全血分析示：白細胞6.6×10⁹/L，血紅蛋白99g/L。B超示：雙側附件區囊實混合性包塊性質待查，盆腔少量積液。陰道后穹隆穿刺抽出不凝血3ml。入院后急診行剖腹探查術，術中見腹腔內暗紅色積血及凝血塊300ml，子宮大小正常，左側輸卵管壺腹部膨大，見1.5cm破口中，活動性出血，右側卵巢增大6cm×5cm×4cm，質硬活動可，遂行左側輸卵管切除術+右側卵巢囊腫剝出術，手術順利，剝出卵巢囊腫肉眼及毛發組織。術后診斷：①左側輸卵管壺腹部妊娠破裂并腹腔內出血；②右側卵巢畸胎瘤。術后繼續補液、抗炎、支持治療，住院5天痊愈出院。術后病理報告：左側輸卵管壺腹部妊娠破裂，右側卵巢成熟型囊性畸胎瘤。

討 論

米非司酮配伍米索前列醇終止早孕效果明顯。應嚴格掌握適應證和禁忌證。雖然有文獻報道米非司酮可使絨毛退變，但在人體內它對絨毛或滋養細胞的影響程度似有爭議。目前米非司酮治療異位妊娠尚在探索階段，未最后得以證實。有的文獻甚至將米非司酮列為治療異位妊娠的禁忌證。此外，由于輸卵管妊娠時輸卵管肌層變得極為菲薄，而米索前列醇具有促進輸卵管平滑肌收縮的作用，因而口服米索前列醇后可加速異位妊娠病灶破裂，故對尚未確診的宮內妊娠或有疑問者不要盲目給藥。本文2例僅憑停經及尿HCG陽性即診斷早孕而行藥物流產失敗，以致失去早期診治異位妊娠的時機。所以在藥物流產前應完善全面的輔助檢查，其中，常規行B超檢查以確診宮內妊娠實屬必要，有人報道，其診斷符合率達97.3%^［1］。

對藥物流產者應做好隨診，于第3天早晨使用米索前列醇后最好住院觀察2～24小時，詳細觀察妊娠物排出情況，發現異常者及時作處理。張帝開等報道使用米非司酮配伍米索前列醇，絨毛6小時排出率為73.33%^［2］，如服藥后遲遲未見絨毛排出應引起重視。若服藥6小時未見絨毛排出者，也應及時行B超檢查，以確定是否為異位妊娠。本文2例服藥后均只出現少量陰道流血，并無絨毛排出。之后反復的陰道出血和下腹疼痛又被認為是藥物不良反應所致，以致延誤診治。所以藥物流產后的嚴密隨診至關重要。

參考文獻

1 呂斌，何志容，等.經腹與經陰道超聲在異位妊娠診斷中的應用價值.臨床超聲醫學雜志，2003，4:252.

2 張帝開，陳學煌，鄺健全.米非司酮合并丙酸睪丸酮配伍米索前列醇抗早孕研究.實用婦產科雜志，1994，10:22.