小切口或中小切口白內(nèi)障摘除術(shù)在基層醫(yī)院的應(yīng)用

摘 要 目的：探討小切口或中小切口非超聲乳化白內(nèi)障囊外摘除術(shù)聯(lián)合人工晶體植入術(shù)在基層醫(yī)院的臨床應(yīng)用及效果。方法：上方角鞏膜緣切口，長6mm（小切口）或7mm（中小切口），晶狀體圈匙挽出晶體核，注吸沖洗皮質(zhì)，植入直徑5.5mm的人工晶體，不縫線或少縫線閉合切口。術(shù)后給予抗生素及激素眼水點(diǎn)眼。結(jié)果：術(shù)后1周裸眼視力≥0.5者185眼（81.1%）。＜0.5者43眼（18.9%）。術(shù)后2個(gè)月矯正視力≥0.5者199眼（87.3%）。＜0.5者29眼（12.7%）。結(jié)論：小切口或中小切口非超聲乳化白內(nèi)障囊外摘除并人工晶體植入術(shù)，設(shè)備簡(jiǎn)便，無需縫線或少縫線，操作簡(jiǎn)單，易于掌握和普及，效果滿意。適用于廣大農(nóng)村老年白內(nèi)障患者，適合在基層醫(yī)院開展。

關(guān)鍵詞 白內(nèi)障摘除術(shù) 小切口 中小切口 人工晶體 基層醫(yī)院

資料與方法

一般資料：2007年12月～2009年12月我院行小切口或中小切口非超聲乳化白內(nèi)障囊外摘除并人工晶體植入術(shù)治療白內(nèi)障220例228眼，男90例95眼，女130例133眼。年齡48～92歲；年齡相關(guān)性白內(nèi)障197眼，糖尿病性白內(nèi)障28眼，先天性白內(nèi)障1眼，外傷性白內(nèi)障2眼。糖尿病患者空腹血糖控制在8.0mmol/L以內(nèi)。術(shù)前全身常規(guī)檢查，眼部常規(guī)查視力、眼壓、光定位、紅綠色覺、角膜曲率、沖洗淚道、AB超測(cè)眼軸長度及屈光介質(zhì)。裂隙燈檢查眼前節(jié)，散瞳查眼底情況（大部分患者晶狀體完全混濁，眼底窺不進(jìn)）。術(shù)前視力：48眼光感，50眼眼前手動(dòng)，100眼眼前數(shù)指，10眼0.01～0.05，12眼0.06～0.1，8眼0.15～0.2。術(shù)前局部預(yù)防性點(diǎn)抗生素眼水2天，根據(jù)角膜曲率和眼軸長度值，計(jì)算出植入人工晶體的度數(shù)。

手術(shù)方法：術(shù)前均按白內(nèi)障常規(guī)洗眼、備皮、沖淚道、放瞳。常規(guī)消毒，2%利多卡因2.5ml與0.75%布比卡因2.5ml混合，分別作術(shù)眼球后和眼輪匝肌麻醉，開瞼器開瞼，上直肌牽引縫線，作以上穹窿部為基底的球結(jié)膜瓣，熱灼止血，距角膜緣2mm處作平直板層切口，深1/2鞏膜厚度，長6mm（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)核者）或長7mm（Ⅳ、Ⅴ級(jí)核者），角鞏膜切口板層剝離至透明角膜緣內(nèi)1mm處。切透入前房，注入少許黏彈劑保護(hù)角膜內(nèi)皮，開罐式截囊，水分離晶體核與皮質(zhì)并用水分離針頭旋轉(zhuǎn)晶狀體核出囊袋入前房（也可用調(diào)位鉤分離晶體核并旋轉(zhuǎn)晶體核出囊袋入前房）。擴(kuò)大切口，隧道內(nèi)口大于外口1～2mm，圈匙挽出晶狀體核。注吸沖洗晶體皮質(zhì)（較大皮質(zhì)則用沖洗針頭輕壓切口后唇使之自切口隨水流出），至瞳孔區(qū)清亮。注入粘彈劑充盈囊袋，植入1枚人工晶體。6mm切口不縫合，7mm切口縫合1針。注吸沖洗殘余皮質(zhì)及殘留粘彈劑?？卓闪挚s瞳或不縮瞳。結(jié)膜下注射慶大霉素2萬U+地塞米松2mg，無菌紗布包術(shù)眼、蓋眼罩。術(shù)后常規(guī)處理。

結(jié) 果

術(shù)后視力：術(shù)后1周裸眼視力≥0.5者185眼（81.1%），＜0.5者43眼（18.9%）。術(shù)后2個(gè)月矯正視力≥0.5者199眼（87.3%），＜0.5者29眼（12.7%）。其中糖尿病視網(wǎng)膜病變者8眼，老年黃斑病變者4眼，先天性白內(nèi)障者1眼，角膜混濁1眼，大皰性角膜病變1眼，植入前房型人工晶體者3眼，二次手術(shù)植入懸吊人工晶體者3眼。

并發(fā)癥：術(shù)中晶狀體后囊膜破裂16眼，其中人工晶體植入囊袋內(nèi)2眼，8眼植入睫狀溝，前房型人工晶體植入3眼，二次手術(shù)植入懸吊人工晶體者3眼。術(shù)后角膜內(nèi)皮失代償出現(xiàn)1眼大泡性角膜病變，1眼角膜混濁。本基層醫(yī)院術(shù)前無條件做角膜內(nèi)片細(xì)胞檢查。1例先天障患者術(shù)后2天繼發(fā)青光眼，再次入手術(shù)室沖洗皮質(zhì)后眼壓降至正常。1例患者術(shù)后7天出現(xiàn)葡萄膜炎，給予放瞳、糖皮質(zhì)激素眼水點(diǎn)眼后恢復(fù)正常。隨訪1～2年2例患者出現(xiàn)后發(fā)障。

討 論

白內(nèi)障在我國已成為致盲的首要原因^［1］。白內(nèi)障的治療目前行之有效的方法只有手術(shù)。但是手術(shù)治療所需的各種資源受社會(huì)發(fā)展的制約，這種制約在發(fā)展中國家和不發(fā)達(dá)地區(qū)表現(xiàn)的尤為突出^［2］。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，當(dāng)前手術(shù)更微創(chuàng)，術(shù)后恢復(fù)更快，散光更小，但同時(shí)也向我們提出了許多需要注意的問題，比如設(shè)備昂貴，基層醫(yī)務(wù)人員不易掌握，農(nóng)村白內(nèi)障患者無力支付昂貴的手術(shù)費(fèi)用，且農(nóng)村患者來院手術(shù)時(shí)大部分為Ⅳ級(jí)Ⅴ級(jí)核，不適合用超乳（超乳硬核對(duì)角膜內(nèi)皮損傷重）。所以非超聲乳化白內(nèi)障囊外摘除手術(shù)方式是更適合中國農(nóng)村基層醫(yī)院防盲治盲的白內(nèi)障手術(shù)方式。

本組228眼白內(nèi)障行小切口或中小切口非超聲乳化白內(nèi)障囊外摘除術(shù)的統(tǒng)計(jì)結(jié)果，術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥較少，術(shù)后視力恢復(fù)快。

后囊膜破裂是白內(nèi)障手術(shù)最常見的術(shù)中并發(fā)癥。原因是撕囊口過小，挽出晶體核困難或吸皮質(zhì)時(shí)用力不當(dāng)造成的。若破裂口不大，仍可植入后房型人工晶體于囊袋或睫狀溝。對(duì)于破裂口較大，玻璃體脫出較多者，剪除玻璃體，卡米可林縮瞳，植入前房型人工晶體或懸吊式人工晶體。

由于基層醫(yī)院不能進(jìn)行角膜內(nèi)皮細(xì)胞檢查，2例患者因挽核困難，手術(shù)操作時(shí)間過長，出現(xiàn)角膜內(nèi)皮失代償，其中1例角膜混濁，1例大皰性角膜病變，提示我們?cè)谝院笫中g(shù)中要充分利用黏彈劑保護(hù)，輕柔操作。

術(shù)后第1天暫時(shí)性眼壓升高20例，其發(fā)生主要是術(shù)中后囊膜破裂，術(shù)畢未沖洗殘余皮質(zhì)及黏彈劑所致。癥狀較重者給予裂隙燈下角膜穿刺放出房水，即可恢復(fù)正常。

本組手術(shù)全部為農(nóng)村白內(nèi)障患者。該手術(shù)所需時(shí)間短，使用器械簡(jiǎn)單，切口小、無需縫合或少縫合，視力恢復(fù)快，并發(fā)癥少，費(fèi)用低廉。適合各級(jí)硬核白內(nèi)障，其效果與超聲乳化技術(shù)相媲美。且設(shè)備簡(jiǎn)便、易于掌握、學(xué)習(xí)曲線短，更易于在基層醫(yī)院推廣^［3］。

參考文獻(xiàn)

1 嚴(yán)密，主編.眼科學(xué).第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1999:219-200.

2 何守志.我國白內(nèi)障手術(shù)10年進(jìn)展.中華眼科雜志，2000，36（3）:187-191.

3 戴綿綿，陳淑端，丁麗遠(yuǎn).老年性白內(nèi)障非超聲乳化人工晶體植入術(shù)的臨床效果［J］.中國實(shí)用眼科雜志，2005，23（4）:435.