腹部閉合性損傷后小腸損傷治療分析

摘 要 目的：總結(jié)腹部閉合性損傷后小腸損傷的診斷和治療。方法：對(duì)2007年以來(lái)收治的37例腹部閉合性損傷后小腸損傷患者的診治進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：該類37例腹部閉合性損傷后小腸損傷患者均為急診手術(shù)治療確診，其中行單純小腸修補(bǔ)25例，腸部分切除腸吻合術(shù)12例，37例均治愈和好轉(zhuǎn)，無(wú)死亡。結(jié)論：在處理腹部閉合性損傷后小腸損傷時(shí)應(yīng)該詳細(xì)全面了解病情，準(zhǔn)確評(píng)估腹部傷情，對(duì)可疑腹腔臟器損傷的患者必須嚴(yán)密臨床觀察，進(jìn)行反復(fù)多次各項(xiàng)檢查，一旦確診者或循環(huán)不穩(wěn)定者應(yīng)該及早行手術(shù)治療。

關(guān)鍵詞 小腸 損傷 診斷 治療

腹部閉合性損傷后小腸損傷是指十二指腸起始部之到回腸末段回盲部處及其系膜的損傷，在腹部閉合性損傷中小腸損傷最為常見(jiàn)，雖然臨床上診斷并不困難，但仍有延誤治療和處理不當(dāng)造成嚴(yán)重后果的病例。2007年以來(lái)對(duì)37例腹部閉合性損傷后小腸損傷患者治療情況進(jìn)行回顧性分析。

資料與方法

37例患者中，男29例，女8例，年齡14～65歲，平均年齡34歲，其中16～45歲34例。致傷原因：交通傷33例，鈍器傷2例，擠壓傷2例，傷后至就診時(shí)間1～2小時(shí)23例，2～4小時(shí)8例，4～6小時(shí)4例，6～8小時(shí)2例，未休克31例，休克6例，未昏迷34例，昏迷3例。單純小腸損傷25例，伴有其他臟器損傷12例，其中伴1個(gè)臟器損傷5例，2個(gè)臟器損傷4例，3個(gè)臟器損傷3例。小腸損傷中空腸損傷最多（21例），其次是回腸損傷（16例），小腸1處損傷26例，2處損傷8例，多處損傷3例，損傷口0.5cm到腸管完全斷裂。

診斷：除3例昏迷患者外均有不同程度的腹痛，有典型腹膜炎癥狀和體征，所有腹部閉合性損傷患者給予腹腔穿刺抽出血性液或含消化道內(nèi)容物30例，陽(yáng)性率81.1%，腹部X線檢查發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體32例，陽(yáng)性率86.5%，腹部B超檢查發(fā)現(xiàn)腹腔積液28例，陽(yáng)性率75.6%，懷疑有腹腔臟器損傷而無(wú)其他客觀證據(jù)行腹部CT檢查發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)有游離氣體或者合并腹腔積液積血23例，陽(yáng)性率62.2%。

治療：37例患者經(jīng)過(guò)積極的術(shù)前準(zhǔn)備后均急診行一期手術(shù)。手術(shù)指征：①腹部片發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體；②腹部B超或腹部CT發(fā)現(xiàn)腹腔積液或游離氣體；③腹腔穿刺有血性液或消化道內(nèi)容物；④循環(huán)不穩(wěn)定，心率＞100次/分或收縮壓低于80mmHg（1mmHg0.133kPa）。對(duì)休克患者和有休克表現(xiàn)的患者先予抗休克治療。

結(jié) 果

本組臨床治愈36例，治愈率97.3%，好轉(zhuǎn)1例，好轉(zhuǎn)率2.7%，無(wú)死亡。術(shù)后并發(fā)癥有切口感染5例，發(fā)生粘連性不全性腸梗阻4例，腸瘺1例，經(jīng)過(guò)抗炎，補(bǔ)液，胃腸減壓，對(duì)證等治療均治愈和好轉(zhuǎn)。

討 論

對(duì)腹部閉合性損傷病人懷疑有小腸損傷并出血，給予進(jìn)行腹腔穿刺，腹部X線，腹部B超等檢查，對(duì)以上檢查有懷疑者、對(duì)診斷不明確者進(jìn)行腹部CT掃描，這些檢查中檢查結(jié)果符合以下任何1項(xiàng)均可以診斷：如常規(guī)行腹腔穿刺及生理鹽水腹腔灌洗后，灌洗液含有肉眼可見(jiàn)膽汁和胃內(nèi)容物，白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞0.5×10⁹/L，灌洗液中發(fā)現(xiàn)細(xì)菌；腹部X線檢查發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體，一般10ml氣體進(jìn)入腹腔X線顯示膈下游力氣體，一旦發(fā)現(xiàn)膈下游力氣體，可明確診斷腹腔空腔臟器損傷，一部分患者小腸損傷口不大，或裂口被食物渣、纖維蛋白甚至突出的腸黏膜所堵塞后，無(wú)膈下游力氣體及彌漫性腹膜炎的表現(xiàn)^［1］；腹腔內(nèi)是否有游離氣體或合并腹腔積液、積血和腸管壁水腫，受傷部位腹壁組織是否腫脹，通過(guò)此項(xiàng)檢查，還可以明確受外力作用腸管大致范圍^［2］，對(duì)腹部閉合性損傷后小腸損傷早期診斷和鑒別有非常重要意義。

本組患者因其可造成感染性休克和失血性休克，很可能危及患者的生命，一旦確診應(yīng)及早手術(shù)治療，手術(shù)治療越早，預(yù)后就越好。腹部閉合性損傷時(shí)腹膜刺激征是手術(shù)指征，但是有時(shí)可能由于患者伴隨的其他情況而無(wú)法確定，如處于休克狀態(tài)等，有時(shí)由于循環(huán)不穩(wěn)定行破腹探查時(shí)才發(fā)現(xiàn)小腸損傷。有些患者損傷早期腹膜炎體征并不明顯，往往缺乏破腹探查的足夠證據(jù)，但在數(shù)小時(shí)后，癥狀逐漸加重^［3］。

本組患者的救治效果主要取決于傷后距手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短、有無(wú)休克、臟器損傷程度、損傷臟器數(shù)目、體質(zhì)以及治療技術(shù)等因素，其中時(shí)間最重要。手術(shù)時(shí)間的早晚直接與預(yù)后密切相關(guān)，一般手術(shù)時(shí)間4～8小時(shí)最好。小腸損傷后隨著手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)，腹腔感染更加重，并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率也隨著增加^［4］，一般患者伴隨損傷、損傷部位、損傷部位的數(shù)量、ISS、年齡等因素對(duì)并發(fā)癥的發(fā)生并沒(méi)有影響而與手術(shù)延誤、心功能和腎功能有關(guān)，也可能較多與損傷后出血和輸血量有關(guān)（P＜0.5）。

腹部閉合性損傷后小腸損傷患者可在早期既產(chǎn)生明顯的腹膜炎癥狀，故診斷一旦確定，應(yīng)立即進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)時(shí)要整個(gè)小腸和系膜進(jìn)行系統(tǒng)、細(xì)致的探查，系膜血腫即使不大也應(yīng)該切開(kāi)檢查以免遺漏小的損傷，小腸損傷的處理相對(duì)簡(jiǎn)單^［5］，小的損傷口手術(shù)方式簡(jiǎn)單修補(bǔ)為主，如果損傷口較大或短距離內(nèi)多處損傷或有腸段缺血壞死，可行腸段切除及端端吻合，即使診斷延誤，只要切緣無(wú)明顯的缺血或水腫，一般是很安全的。

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