試述肺結核管理

摘 要 目的：了解肺結核發病情況，探討防治措施，控制肺結核。方法：按照《中國結核病防治規劃實施工作指南》操作，對2003年1月1日～2010年8月前收治的9234例患者進行痰涂片檢查。結果：9234例就診者查出新涂陽肺結核病例918例，15～44歲年齡組占89.32%；后箐、涌寶、忙懷3個鄉鎮肺結核發病率高。結論：農民、民工、學生、青壯年、男性、邊遠、高寒、貧困鄉鎮肺結核偏多。

關鍵詞 肺結核 新涂陽 流行情況 分析

云縣于2002年啟動實施世界銀行貸款/英國贈款/日本援助結核病控制項目，實施了DOTS策略，即政府承諾、痰涂片檢查發現傳染性肺結核，在直接觀察督導下，給予患者免費、標準短程化療方案治療、定期不間斷地供應抗結核藥、建立和維持監測系統。結核病控制實行縣、鄉、村三級管理，縣級負責培訓鄉村防保醫生、健康促進、接診、治療、管理、督導鄉村防保醫生、化療督導員、患者，每例患者督導不少于2次，強化期、繼續期各1次；1～2個月督導各鄉鎮衛生院1次；縣醫院與疾病預防控制中心實行雙向轉診制度；鄉級負責督導村醫生、結核病患者及化療服藥督導員、追蹤中斷治療者、網絡報告患者追蹤、因癥推薦、對每例肺結核患者在治療過程中督導訪視3次（包括強化期2次、繼續期1次），同時督導所有化療服藥督導員；村級負責追蹤中斷治療者、因癥推薦、管理患者。經過努力，涂陽肺結核治愈率達到85%以上。

資料與方法

一般資料：2003年1月～2010年8月對云縣疾病預防控制中心結核患者登記本情況進行分析。

試劑來源：亞甲基藍由上海試劑3廠生產，石炭酸由成都化學試劑廠生產，鹽酸由成都市欣海興化工試劑廠生產。

診斷方法：根據《中國結核病防治規劃實施工作指南》^［1］光學顯微鏡檢查標準和結核病分型（1999年國家結核病分型）進行診斷。

結 果

2003年1月～2010年8月肺結核患者年齡、性別情況：結果見表1。

職業分布：918患者中，農民725例（78.98%），民工74例（8.06%），學生49例（5.03%），工人20例（2.18%），教師11例（1.2%），干部職員6例（0.65%），海員及長途駕駛員6例（0.65%），退人員5例（0.55%），醫務人員4例（0.44%），家政、家務及待業4例（0.44%），餐飲食品業4例（0.44%），保育員及保姆3例（0.33%），公共場所服務員3例（0.33%），商業服務2例（0.22%），不詳2例（0.22%）。

時間分布：2003年92例，2004年138例，2005年119例，2006年108例，2007年154例，2008年133例，2009年132例，2010年42例。

地域分布：結果見表2。

表2 肺結核區域分布

討 論

年齡分布：，從多到少前三位為25～34歲組286例（31.16%），15～24歲組242例（26.36%），35～44歲組190例（20.70%）。年齡構成比與世界衛生組織調查資料吻合^［2］，15～44年齡組活動范圍廣，接觸致病因素多，發病率高；兒童發病率低與卡介苗預防接種有關；老年人因病情隱匿、就診不便等因素，產生結核病發現率低的表象。

性別分布：918例患者中，男性644例（70.15%），女性274例（29.85%），男性比女性進行更多的社會活動接觸致病因素。我縣男性通常嗜好煙草有關，應控制吸煙。

職業分布：從多到少前三位依次為農民725例（78.98%），農民工74例（8.06%），學生49例（5.03%），異地務工農民工肺結核發病率增高，在接診工作中我們發現，農民工中一部分人，常年進行花崗石加工，導致矽肺，還有部分電焊工人長期吸入大量金屬煙霧，肺功能降低，在此基礎上感染結核菌，建議加強勞動衛生方面的健康促進，加強勞動防護，學生從偏僻封閉地區到人口密集的流動大的地區讀書，易感染結核桿菌，建議做好農民、農民工和學生健康檢查，做好農民工轉診、追蹤和跨區域管理工作；改善農民居住、耕作、生活環境，改善生活習慣，重視環境清潔甚為重要。

時間分布：數據表明，有的年份發現病例多，有的年份發現少，與公眾結核病知曉率和結核病防治工作的重視程度有關，公眾知曉率高、工作抓緊，發現病例增多；公眾知曉率低，工作放松，發現病例減少。所以，結核病防治工作要政府重視，衛生部門常抓不懈。全社會參與，加強健康促進工作，才能增加病例發現。

區域分布：從多到少前三位依次為后箐70例（344/10萬），涌寶133例（297/10萬），忙懷56例（286/10萬）。這3個鄉鎮是我縣邊遠、高寒、貧困鄉鎮，生活水平、居住條件、衛生服務較差，政府應著力改善邊遠、高寒、貧困鄉鎮生活、居住條件、衛生服務。應關注老年人，做好老年人結核病查治工作。

健康促進

患者心理撫慰方面：管理有人本主義治療，又稱咨客中心治療，是以20世紀60年代出現的人文主義心理學為基礎的一類治療方法，重視人的自我實現理想、需要層次，重視人的情感體驗與潛能，提倡治療師應該具有高度的同理心，以平等、溫暖、關切、真誠和開放的態度對待患者^［3］。醫務人員應敬業奉獻、為HIV患者康復而努力，給予患者多一些關愛和精神撫慰，給予患者正面信息反饋，不歧視患者，指導患者增強克服情緒障礙的信心，放松緊張的情緒，盡量消除環境中的不利因素，幫助建立良好的行為模式穩定患者情緒，維持積極心態，振作精神，認知生命、珍愛生命、尊重生命，提高環境適應能力、生存能力、生活能力和創造能力；熱愛生活，奮斗生活，幸福生活，保持完好的精神支柱；使患者感覺社會的溫暖，鼓勵患者克服困難，確保治療依從性，成功治療HIV及TB/HIV。

工娛治療^［3］：通過工作和娛樂促使疾病康復，防止精神衰退，提高環境適應能力，如音樂、舞蹈、游戲、閱讀和影視體育、簡單作業、工藝制作、職業勞動，可陶冶情操，提高機體應對外界環境的能力；可轉移對疾病的過分關注，減輕病態體驗，緩解焦慮、抑郁或恐怖等不良情緒；改善認知功能，增強集體觀念及競爭意識，鍛煉意志和毅力，促進社會功能的恢復。

森田療法：森田療法把注意點從自身引向外界，以轉移患者對自身感覺的過分關注，對消除癥狀有一定效果^［3］。

健康促進：大力進行結核病控制知識的健康促進工作，使人們提高結核病控制知識知曉率。患者健康促進，能減輕心理壓力，提高治療依從性，緩解治療不良反應。

預 防

接種卡介苗可獲得特異性免疫，并具有非特異性免疫增強作用，能活化巨細胞，增強其吞噬殺菌能力^［4］；卡介苗在減少原發性結核、結核性腦膜炎、粟粒型肺結核等方面效果理想^［5］。

治療和管理

加強結核病三環節管理：控制傳染源，傳染源主要來自繼發性肺結核患者，其傳染性取決于患者的排菌數量，痰涂片陽性肺結核患者是主要傳染源，應做好早發現、早報告、早隔離、早治療、聯合、適量、規律、全程、督導人員面視下治療、歸口管理；切斷傳播途徑，結核分枝桿菌主要通過涂陽肺結核患者飛沫傳播，患者不隨地吐痰，痰進行無害化處理，咳嗽、噴嚏不面對他人；做好肺結核家庭成員、同事、同學等易感人群防護，患者密切接觸者家屬、同事、同學及時檢查以早期發現肺結核。

參考文獻

1 衛生部疾病控制司，編.中國結核病防治規劃實施工作指南［M］，2002:13，22.

2 李立明.流行病學［M］.第5版.北京:人民衛生出版社，2000:536.

3 郝偉.精神病學［M］.第5版.北京:人民衛生出版社，2001:132，225，245.

4 龔非力.醫學免疫學［M］.北京:人民衛生出版社，2001:201.

5 迮文遠.計劃免疫學［M］.第2版.上海:上海科學技術文獻出版社，2000:455.

表1 2003年1月～2010年8月肺結核年齡、性別構成［例（%）］