外科手術(shù)治療大面積腦梗死10例分析

摘 要 目的：探討大面積腦梗死手術(shù)治療方法。方法：對(duì)10例大面積腦梗死手術(shù)病人治療分析。結(jié)果：大面積腦梗死及時(shí)手術(shù)效果良好。結(jié)論：去大骨瓣減壓顳肌覆蓋法手術(shù)治療，可降低死亡率，提高患者生存質(zhì)量。

關(guān)鍵詞 大面積腦梗死 手術(shù)治療

腦卒中是人類(lèi)死亡最常見(jiàn)的3種病因之一，其中缺血性腦血管病占75%～85%。雖然大面積腦梗死在缺血性腦血管病中所占比例較少（10%～15%），但大面積腦梗死患者病死率高，致殘率高，預(yù)后差。過(guò)去對(duì)大面積腦栓塞患者往往行去大骨瓣減壓手術(shù)治療，雖可挽救患者的生命，卻沒(méi)有考慮到血管重建的問(wèn)題，本文收集了我院自2009～2010年10例采用大骨瓣減壓加蛛網(wǎng)膜開(kāi)放加顳肌覆蓋法治療大面積腦梗死，取得較好療效，報(bào)告如下。

資料與方法

一般資料：10例大面積腦梗死患者，其中男8例，女2例；年齡28～62歲，平均45歲；其中高血壓3例，糖尿病2例，房顫1例，高脂血癥3例，不明原因2例，均由內(nèi)科轉(zhuǎn)入并出現(xiàn)腦疝癥狀家屬同意手術(shù)。

臨床表現(xiàn)：在睡眠及安靜體息時(shí)發(fā)病2例，活動(dòng)中發(fā)病8例；起病時(shí)有頭痛、嘔吐癥狀的有6例，嗜睡2例，昏迷2例，無(wú)意識(shí)障礙者6例；肢體偏癱10例；偏盲2例，抽搐5例。上述病人病情進(jìn)行加重，內(nèi)科治療無(wú)效，并且出現(xiàn)意識(shí)障礙，雙側(cè)瞳孔不等大腦疝癥狀。發(fā)病到出現(xiàn)腦疝癥狀1～3天不等。

頭顱CT結(jié)果：全部患者在入院前均做頭顱急診CT檢查。其中2次CT檢查為3例，3次4例，4次3例。發(fā)病24小時(shí)內(nèi)發(fā)現(xiàn)大面積梗死2例，最短的在12小時(shí)內(nèi)即發(fā)現(xiàn)大面積梗死灶。梗死部位:大腦半球1例，額顳頂受累6例，顳頂1例，額顳1例，額頂1例。

治療方法：所有的病人均采取標(biāo)準(zhǔn)額顳頂去大骨瓣（直徑12～14cm）減壓手術(shù)。額顳頂?shù)箚?wèn)號(hào)形切口，切口前緣位于發(fā)際內(nèi)近矢狀竇旁，平行于矢狀竇向后方繞過(guò)頂結(jié)節(jié)，向下止于耳前顴弓上方中顱窩底。弧形剪開(kāi)硬腦膜并剪去顱底部分硬腦膜。打開(kāi)側(cè)裂，撕開(kāi)腦表面蛛網(wǎng)膜，將顳肌同顱頂部硬腦膜游離緣減張縫合。這樣既獲得充分減壓，又可以促進(jìn)腦皮質(zhì)血管再生。

結(jié) 果

按ADL（生活能力）預(yù)后評(píng)分:Ⅰ級(jí)2例，Ⅱ級(jí)2例，Ⅲ級(jí)4例，Ⅳ級(jí)1例，死亡1例。

討 論

大面積腦梗死日前定義尚有分歧，較多學(xué)者采用Adamas分型法^［1，2］：大面積梗死為梗死灶直徑＞3cm并累及腦解剖部位的2支大血管主干供應(yīng)區(qū)者。本文入選的患者均梗死面積累積兩個(gè)腦葉以上，解剖上以頸內(nèi)動(dòng)脈或（和）大腦中動(dòng)脈閉塞造成梗死為主。

過(guò)去認(rèn)為既往有高血壓，腦卒中病史者更易發(fā)生大面積腦梗死、房顫、糖尿病、冠心病亦是腦梗死形成的重要危險(xiǎn)因素。頸內(nèi)動(dòng)脈斑塊脫落堵塞也是腦梗死形成的重要危險(xiǎn)因素。本文所選病例中3例較年輕患者術(shù)后1個(gè)月后分別全腦血管造影檢查其中2例有煙霧病，1例除大腦中動(dòng)脈閉塞外無(wú)其他異常，追問(wèn)病史發(fā)病前有發(fā)熱病史不能排除大腦大動(dòng)脈炎的可能。我認(rèn)為煙霧病，大腦大動(dòng)脈炎可能是年輕患者患病的重要病因。

本病是在主干閉塞基礎(chǔ)上突然發(fā)生，側(cè)支循環(huán)難以及時(shí)建立，導(dǎo)致腦組織急性缺血缺氧，腦細(xì)胞離子泵哀竭，而產(chǎn)生細(xì)胞毒性腦水腫，如供血得不到恢復(fù)又會(huì)出現(xiàn)血管源性腦水腫，中線(xiàn)結(jié)構(gòu)移位，顱內(nèi)壓增高并影響間腦和腦干功能，使病人在起病后不久即出現(xiàn)意識(shí)障礙，因此減輕腦水腫降低顱內(nèi)壓是治療的關(guān)鍵。

對(duì)于內(nèi)科治療無(wú)效的大面積腦梗死采用去大骨瓣減壓可以大大降低該病的病死率已達(dá)成共識(shí)。如何盡可能降低其致殘率才是今后治療的關(guān)鍵。①手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇：大劑量脫水治療病人肢體障礙仍進(jìn)行性加重并出現(xiàn)昏睡狀態(tài)，復(fù)查頭CT顯示同側(cè)側(cè)腦室受壓消失中線(xiàn)有移位趨勢(shì)。出現(xiàn)以上征象說(shuō)明內(nèi)科治療可能無(wú)效腦疝發(fā)生不可避免應(yīng)及早手術(shù)治療可挽救處于缺血半暗帶腦皮質(zhì)的功能。②去骨瓣減壓手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：祛除骨瓣后顱腔從一個(gè)封閉的腔變成一個(gè)開(kāi)放的腔，允許腫脹腦組織向外擴(kuò)張，避免腦組織、腦室受壓，腦組織移位，并且降低了顱內(nèi)壓，增加了腦灌注，保障了腦血流^［3］。③蛛網(wǎng)膜開(kāi)放加顳肌覆蓋法治療大面積腦梗死^［4］優(yōu)點(diǎn)：使含血豐富再生能力強(qiáng)的顳肌覆蓋腦表面有利的促進(jìn)腦皮質(zhì)血管的再生，提供顱外供血的渠道，促進(jìn)處于半暗帶皮質(zhì)的恢復(fù)，盡可能降低致殘率。

綜上所述，對(duì)于大面積腦梗死患者內(nèi)科保守治療效果不好，盡早進(jìn)行去大骨瓣減壓顳肌覆蓋法手術(shù)治療，可降低死亡率，提高治愈率，提高患者的生存疾病質(zhì)量，是一種有效的治療手段。

參考文獻(xiàn)

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