慢性非傳染性疾病干預(yù)隨訪3年的認(rèn)識

南京市鎖金村街道下轄7個居委會，常住居民4.2萬人，鎖金村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對高血壓病、糖尿病、冠心病、腦卒中、腫瘤等五種慢性非傳染性疾病進(jìn)行了隨訪干預(yù)，現(xiàn)將2008～2010年對高血壓病、糖尿病的系統(tǒng)管理資料進(jìn)行了匯總分析。

現(xiàn)狀：南京市鎖金村街道共有常住居民4.2萬，其中高血壓病患者2819人，糖尿病患者779人。通過各種途徑，包括調(diào)整飲食、適當(dāng)運(yùn)動、服用藥物等方法，截止2010年底血壓達(dá)標(biāo)（血壓＜140/90mmHg，老年人＜150/90mmHg）率由2008年初的58%上升為79%，血糖達(dá)標(biāo)（FBG＜6.1mmol/L，PBG＜10mmol/L，糖化血紅蛋白＜6.5）率由2008年初的61%上升為83%。

干預(yù)隨訪方法：南京市鎖金村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立了7個全科團(tuán)隊，每個團(tuán)隊負(fù)責(zé)管理一個居委會。根據(jù)居民人數(shù)不同，團(tuán)隊由5～7人組成，成員包括全科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、公共衛(wèi)生醫(yī)師和婦幼保健醫(yī)師。對于隨訪人員我們采取入戶隨訪、電話隨訪、門診隨訪、社區(qū)隨訪等多種形式，全部實行了計算機(jī)的動態(tài)管理。其中高血壓病患者每2個月1次、糖尿病患者每3個月1次進(jìn)行監(jiān)測、指導(dǎo)、治療。并且督促患者每1～2年體檢1次，包括身高、體重、腹圍、血壓、血糖、肝功能、腎功能、血脂分析、心電圖、全胸片、B超等項目，根據(jù)各自情況建議行頸部B超、超聲心動圖、頭顱CT等進(jìn)一步檢查。同時，我中心每月舉行1～2次健康講座，不定期進(jìn)行義診等活動，全面提升居民對疾病的認(rèn)知水平。

高血壓病、糖尿病是最為常見的慢性非傳染性疾病之一，隨著我國生活水平的提高和人口老齡化的加速，高血壓病、糖尿病患者還會不斷增多，并出現(xiàn)年輕化趨勢，極大危害了廣大居民的身體健康。希望通過我們不懈的努力能最大限度地預(yù)防高血壓病、糖尿病患者并發(fā)癥的發(fā)生，提高其生活質(zhì)量，減少醫(yī)療費用支出，這樣對個人、家庭和國家都有極大的益處。經(jīng)過3年的干預(yù)工作，我發(fā)現(xiàn)，雖然居民對疾病的認(rèn)知水平大幅度地提高，但是重視程度還不夠，怎樣才能使每一位患者的血壓、血糖達(dá)標(biāo)，是我們社區(qū)醫(yī)務(wù)工作者面臨的挑戰(zhàn)。以下是我的心得。

⑴全面提高社區(qū)醫(yī)務(wù)工作者的診療水平是使患者得到滿意治療的關(guān)鍵。高血壓病、糖尿病是最為常見的慢性非傳染性疾病之一，是可以在社區(qū)進(jìn)行診斷、監(jiān)測、指導(dǎo)、治療的疾病。《中國高血壓病防治指南》和《中國糖尿病防治指南》是我們?nèi)粘９ぷ鞯膬纱蠓▽殻鹬笇?dǎo)性的作用，每一位社區(qū)醫(yī)生應(yīng)該反復(fù)學(xué)習(xí)，熟練掌握。雖然我們身處社區(qū)，在疾病的診斷方式、治療手段上與大醫(yī)院有一定的差距，但我們對于這兩大疾病的認(rèn)識、診療觀念應(yīng)與時代同步。只有這樣，才能使患者相信我們，放心地接受我們的治療方案。

⑵全科團(tuán)隊的建設(shè)至關(guān)重要。每一位醫(yī)務(wù)工作者的精力是有限的，要掌握每一位患者的病情動態(tài)，使他們得到及時治療，團(tuán)隊成員間就要分工合作。一部分人員負(fù)責(zé)一般居民的隨訪，一部分人員負(fù)責(zé)穩(wěn)定的高血壓病、糖尿病患者的監(jiān)測，一部分人員負(fù)責(zé)重點患者的指導(dǎo)治療。這樣就能合理分配人力資源，重點管理，不遺漏每一位患者，使每一位患者的血壓、血糖達(dá)標(biāo)。

⑶良好的醫(yī)患關(guān)系是滿意的治療效果的保障。我們的醫(yī)務(wù)工作者和患者之間要象朋友一樣相處，要和患者多交流，不僅僅局限于疾病本身，甚至生活上的一些瑣事，只有取信于患者，才能達(dá)到治療上最大的依從性。

⑷重視精神疾患。在工作中，我們發(fā)現(xiàn)高血壓病、糖尿病患者中有近50%的患者患有不同程度的精神疾患，主要表現(xiàn)為失眠、焦慮、抑郁等。原因是多方面的，如工作壓力大、生活不規(guī)律、家庭成員間關(guān)系不和睦、孤巢老人增多、對疾病知識不夠等等。這需要我們醫(yī)務(wù)工作者傾注更多的熱情，傾聽他們的傾訴，排解他們的困饒，調(diào)理他們的生活。很多患者精神因素改善后，治療效果也大為提升。

⑸加強(qiáng)健康教育。在工作中我們發(fā)現(xiàn)，很多患者知道自己的身體狀況，只想通過保健的方式來改善現(xiàn)狀，有些人甚至認(rèn)為如果不能隨心所欲的生活真是生不如死。通過健康教育，我們可以達(dá)到以下幾個目的：①讓廣大居民認(rèn)識到高血壓病、糖尿病的危害性；②讓大家知道哪些情況可以通過生活方式的改善而改善，哪些情況必須藥物治療；③讓患者學(xué)會自我監(jiān)測，知道哪些情況可以自己調(diào)整，哪些情況必須到醫(yī)院治療。

⑹通過多種渠道提高社會保障能力，使每一位患者都能得到最為基本的治療。血壓、血糖達(dá)標(biāo)是硬道理，對于大多患者來說這點不難實現(xiàn)，因為不同的人可以根據(jù)自身情況采取不同的治療方案，從而達(dá)到治療目標(biāo)。南京市的居民大都持有公費醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民或職工醫(yī)療保險，但仍有一部分低收入家庭因為經(jīng)濟(jì)原因，使患有的疾病不能得到及時有效地治療，他們更多的是忙于生活，很少關(guān)注自己的健康，我希望社會能給予他們更多的關(guān)愛，從而提高人群的整體生活質(zhì)量。