我院小兒病毒性心肌炎65例臨床分析

病毒性心肌炎是小兒常見的后天性心臟病，如何及時(shí)、準(zhǔn)確地診斷病毒性心肌炎是需要進(jìn)一步研究的課題。按2006年9月修訂的病毒性心肌炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)2006年1月1日～2009年12月31日4年間在本院診斷為病毒性心肌炎的65例患兒進(jìn)行回顧分析。

資料與方法

一般資料：臨床診斷為病毒性心肌炎患兒65例，占同期住院人數(shù)的0.12%。其中男37例，女28例，男女之比1.3:1，年齡0.5～14歲，平均6.9歲。所有患兒均符合最新修定的病毒性心肌炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。

方法：所有患兒均進(jìn)行詳細(xì)詢問(wèn)病史、體檢、心電圖、心臟三位片、心肌酶譜、心臟彩超以及Holter等檢查，上海復(fù)華實(shí)業(yè)有限公司提供FD-CBV柯薩奇病毒基因擴(kuò)增試劑盒，測(cè)定柯薩奇病毒基因。逐一描述、統(tǒng)計(jì)各項(xiàng)指標(biāo)，并分析其臨床意義。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用統(tǒng)計(jì)描述和X2檢驗(yàn)，P＜0.05差異有顯著性。

結(jié) 果

發(fā)病情況：①年齡：＜3歲者4例（6.15%），3～7歲者26例（40.0%），＞7歲者35例（53.84%），3歲以上者共61例（93.85%）。②首發(fā)癥狀和體征：按頻數(shù)依次為：心律不齊25例，胸悶25例，乏力5例，發(fā)熱3例，心悸2例，腹痛、暈厥各1例，流涕、面色蒼白、嘔吐各1例，頻數(shù)百分比分別為38.46%、38.46%、7.69%、4.62%、3.07%、2.33%、2.33%、1.16%、1.16%、1.16%。③發(fā)病季節(jié)65例患兒中1月份發(fā)病的2例、2月份3例、3月份3例、4月份8例、5月份6例、6月份4例、7月份9例、8月份6例、9月份5例、10月份13例、11月份2例、12月份4例，分別占3.49%、4.65%，4.65%、12.79%、10.47%、6.98%、12.79%、9.30%、6.98%、17.44%、3.49%、6.98%。其中4、5、6、7、8、9、10月份總計(jì)發(fā)生例數(shù)51例，占全年的78.46%。

病原學(xué)檢測(cè)：柯薩奇病毒B組PCR法測(cè)定40例中，陽(yáng)性14例（35.00%）。此外流行性腮腺炎2例（3.00%），肝炎1例（1.50%），未知病毒占57.50%。

病毒性心肌炎的診斷：①心臟增大：心臟增大者（心臟平片或彩超發(fā)現(xiàn)心胸比例或心腔內(nèi)徑大于正常值上限）26例，占發(fā)病總?cè)藬?shù)的30.23%，其中<3歲者2例（7.69%），3～7歲者11例（42.11）%，>7歲者13例（50.00%）。②心肌酶譜增高：CKMB增高者38例占發(fā)病總?cè)藬?shù)的43.02%，其中＜3歲者4例（10.81%），3～7歲者16例（43.24%），＞7歲者17例（45.95%）。CKMB/CK大于6%者77例（89.53%）。③心律失常：本組65例患兒心電圖資料完整，其中ECG檢出心律失常者50例，占發(fā)病總?cè)藬?shù)的76.9%。心律失常發(fā)生頻數(shù)依次為:室早28例，ST-T改變持續(xù)4天以上者5例，房早和交界性早搏各3例，第二度I型房室傳導(dǎo)阻滯2例，左前分支傳導(dǎo)阻滯和室速各1例，短陣房速、第一度房室傳導(dǎo)阻滯、第三度房室傳導(dǎo)阻滯、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、非陣發(fā)性室上速和QRS低電壓各1例，檢出并行心律6例，其中1例為房性，其余為室性，各種聯(lián)律14例，其中室性11例，房性1例，交界性1例。

小兒病毒性心肌炎65例的臨床分析：Holter和ECG聯(lián)合檢出心律失常60例，檢出率為92.3%。單用ECG心律失常的檢出率為77.91%，兩者相比差異有顯著性（P＜0.01）。Holter檢出，而ECG未檢出者最多為各種室早聯(lián)律、房早聯(lián)律，其次為短陣房速、室速。

討 論

病毒性心肌炎發(fā)病情況：國(guó)外報(bào)道病毒性心肌炎發(fā)病最多在1歲以內(nèi)，特別是新生兒患病多很重，常在產(chǎn)科嬰兒室內(nèi)引起流行，死亡亦多。本組資料發(fā)現(xiàn)本病多以心律失常和胸悶為首發(fā)癥狀，僅此2項(xiàng)即占74.42%，這可解釋本組資料的另一個(gè)發(fā)現(xiàn)，即小兒病毒性心肌炎的發(fā)病率隨年齡增加有增高趨勢(shì)，3歲以內(nèi)小兒發(fā)病率最低，而3歲以上者則占了發(fā)病總?cè)藬?shù)的93.02%。

本組資料發(fā)現(xiàn)小兒病毒性心肌炎全年均有發(fā)生，發(fā)病率以10月份最高，4月份和7月份時(shí)分別有2個(gè)小高峰。這些高峰的存在可能與換季以及近來(lái)氣候變化劇烈有關(guān)，因而似有必要再一次全國(guó)協(xié)查，以了解20年來(lái)病毒性心肌炎的流行病學(xué)發(fā)生了哪些改變，為臨床預(yù)防和治療本病積累基本信息。

病毒性心肌炎的病原學(xué)：多種病毒均可引起心肌炎，其中以柯薩奇病毒B組最常見。病毒性心肌炎尚有局部流行的特點(diǎn)，往往與特定地區(qū)、特定時(shí)期內(nèi)病毒流行相關(guān)，因而需關(guān)注衛(wèi)生主管部門發(fā)布的病毒流行通告，有針對(duì)性開展病毒性心肌炎的病原學(xué)檢測(cè)，以及早診斷。

病毒性心肌炎的診斷：鑒于病毒性心肌炎重要的臨床意義，故早期臨床診斷顯得十分重要。本組資料發(fā)現(xiàn)心影增大者僅占30.23%，敏感性低，因而不是一個(gè)理想的早期診斷指標(biāo)。心肌酶譜改變一直作為病毒性心肌炎診斷指標(biāo)之一而具有重要的臨床意義，其中又以CK、CKMB改變意義最大。急性心肌炎時(shí)CKMB增高的陽(yáng)性率為20%～70%不等，這可能與檢測(cè)時(shí)間有關(guān)。CKMB在5%以下，若血清CKMB明顯升高，提示心肌明顯受累，一般認(rèn)為當(dāng)血清CKMB大于總活性6%以上是心肌損傷的特異指標(biāo)^［1］。

心電圖異常是心肌損傷的一個(gè)敏感性強(qiáng)、特異性高的臨床實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。本組資料發(fā)現(xiàn)聯(lián)合使用Holter和ECG可顯著提高心律失常的檢出率，達(dá)92.3%，ECG易漏診，應(yīng)多次檢查，有條件應(yīng)進(jìn)一步作Holter檢查，以確定有無(wú)心電圖異常。QRS低電壓是一個(gè)少見的心電圖改變，本組發(fā)現(xiàn)1例，占發(fā)病總?cè)藬?shù)的1.16%，本例因暴發(fā)性心肌炎、心源性休克而死亡，筆者認(rèn)為新生兒期后的小兒出現(xiàn)QRS低電壓或電壓偏低，排除肺氣腫、心包炎后應(yīng)立即想到重癥心肌炎的可能。一旦出現(xiàn)心律失常，臨床上又有病毒感染史，即應(yīng)做其他相關(guān)檢查以除外或確診病毒性心肌炎。

參考文獻(xiàn)

1 張乾忠.小兒心血管疾病的診斷和鑒別診斷.中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2000，15（5）:263.