創傷性失血性休克的急救護理

創傷性失血性休克屬于低血容量性休克。創傷后組織分解產物的不良反應，強烈的疼痛刺激，酸堿失衡，尤其是體液丟失，使機體有效循環血量驟減，引起全身組織血液灌注不足，多器官功能受到損害，導致組織缺血缺氧、代謝障礙和神經功能紊亂等。傷后大出血導致死亡的最大危險在傷后第1個24小時，其病情兇險，變化快，搶救稍有不及時、措施不得力，極易導致死亡或轉入不可逆階段。

致病因素

創傷性休克常見于嚴重損傷、骨折、擠壓傷等，如胸部外傷伴血氣胸，腹部外傷伴肝破裂、脾破裂。嚴重骨盆骨折、四肢骨折。不同的致傷工具與損傷程度有較大差異，致傷因素與受傷部位是初步評估傷情的首要方面，護士應向目擊者、肇事者、家屬了解有關致傷方式、著力點等情況后進行分析評估。

休克的分期

根據病人的神志、皮膚黏膜的色澤和溫度、血壓、脈搏、體溫、尿量等，臨床分為：①休克早期（微循環痙攣期）：病人神志清楚，精神興奮、躁動不安、面色蒼白、脈搏增快、血壓變化不大，舒張壓升高脈壓差變小，尿量正常或減少。②休克期（微循環擴張期）：精神由興奮轉為抑制，表情淡漠、感覺遲鈍、皮膚黏膜由蒼白轉為紫紺或出現花斑。四肢濕冷、呼吸淺促、脈搏細數、血壓進行性下降、脈壓差更小、尿量明顯減少或無尿，并可出現進行性加重的代謝性酸中毒。③休克晚期（DIC）期：病人神志不清、無脈搏、無血壓、無尿、體溫不升、呼吸微弱或不規則、全身出血傾向，如皮膚黏膜出現淤斑，提示已有DIC可能。

急救護理

體位：立即將病人安置在搶救室，采取仰臥中凹位，頭部抬高15°，下肢抬高20°，防止膈肌腹腔臟器上移影響心臟功能，并可增加回心血量及改善腦血流，有利于呼吸及循環功能的恢復。

擴容是搶救創傷性失血性休克病人的首要措施：①正確選擇靜脈通道：應在最短的時間內用16～18號留置針建立2條以上靜脈通道，加壓輸液。靜脈萎陷就切開插管置入腔靜脈內或者經鎖骨下靜脈，頭靜脈穿刺置管，以便于快速大量補液的同時測量中心靜脈壓。由于休克時患者煩燥不安，因此輸液時針頭應進入血管腔1.5cm以上，并用膠布將其牢牢固定，以免針頭脫出血管，靜脈切開置管者也應多處用縫線固定，輸液肢體給予適當的限制與固定，以防患者躁動時將針頭或導管拔出。②準確掌握輸液速度和量：早期補液速度保持200～250滴/分，保證半小時內輸入液體1000ml，根據血壓回升情況逐漸減速至100滴/分以下。對于高齡或心功能不全的休克病人，在血源短時間內不能供給的情況下，補充平衡液，要求15～30分鐘輸入800～1500ml。休克糾正后，滴速一般維持40滴/分。晶體液擴容總量大多是失血量的3～4倍，在補充一定量的晶體液的基礎上，須輸入膠體液如全血、血漿等可提高膠體滲透壓。

呼吸支持：徹底清除口腔、呼吸道內的分泌物，保持呼吸道通暢，口腔內可放置口咽通氣管，為防止缺氧加重休克，給予鼻導管氧氣吸入，吸入氧濃度需達40%～50%，流量3～5L/分，嚴重呼吸衰竭應立即行氣管內插管，使用人工呼吸機輔助呼吸。

消除引起休克的因素：①控制出血：胸部開放性傷口出血者，可采取壓迫、無菌紗布堵塞止血；內臟膨出者用無菌治療碗扣緊并包扎，防止膨出物摩擦引起破裂出血和感染（絕不可回納）；四肢深部大血管破裂用無菌血管鉗夾閉止血，或在傷口上方5cm處、動脈搏動處扎止血帶5分鐘以防肢體壞死。②有效止痛：疼痛引起的休克僅次于大出血，所以必須及時緩解疼痛，一般肌注嗎啡5～10mg或杜冷丁50～100mg。但在嚴重顱腦外傷或胸部損傷伴呼吸困難者慎用。③骨折的固定：對骨折患者給予夾板固定包扎，盡量減少手搬動，避免因搬動引起疼痛或繼發神經、血管、軟組織操作而加重休克。

多參數監護儀監護：①注意病人的意識改變：煩燥、表情淡漠病人應取頭平腳高位，以改善腦循環。②體溫過低的護理：輸液應加溫液體和血液制品，調高室溫24℃～26℃，并加蓋棉被（不能用熱水袋保暖）。③尿量觀察：給予患者留置尿管，準確記錄尿量，若尿量＜25ml/小時，提示有效循環血量不足，應加快輸液速度；如血容量補足時，患者一般情況好轉，收縮壓回升至80mmHg以上，尿量仍無增加且尿比重低于1.015，提示可能出現腎功能衰竭，應限制輸液，及時使用利尿劑等積極治療；若尿量＞30ml/小時提示休克已得到控制。④循環及組織灌注的觀察：記錄脈搏、血壓、中心靜脈壓、末梢溫度、濕度變化，每小時尿量，即時調整輸液速度。如在擴容過程中，血壓回升而CVP低于正常（＜5cmH₂O），尿量30ml以下，比重＞1.020，提示血容量不足應繼續擴容；如CVP高于正常（＞12cmH₂O），休克狀態改善而血壓不回升，尿量＞60ml/小時，提示血容量基本補足。⑤遵醫囑準確用藥：用藥時應以小劑量、低濃度、慢速度開始，逐漸達到理想水平，生命體征平穩后逐漸減量，嚴防藥物溢漏于靜脈外，引起皮下組織壞死。⑥預防和減少嚴重創傷致多器官功能障礙綜合癥（MODS）的發生：在早期處理原發性損害及抗休克基礎上，早期防治感染，綜合監測及預測，及早發現衰竭現象，彌漫性血管內凝血（DIC）與多器官功能障礙綜合癥密切相關。⑦休克復蘇成功的指標。

營養支持：由于營養支持時間與病人原發病的危重程度無關，故一旦循環、呼吸平穩，即開始實施營養代謝支持。原則是高熱量、高蛋白質、高維生素，主張腸內營養。因為早期腸道營養可降低循環內毒素等炎性介質對腸粘膜的損傷。同時注意監測血糖、尿糖，觀察病人有無腹脹、腹瀉、反流現象。

加強基礎護理：①皮膚護理：認真清洗患者身上的血污，更換衣服，加強翻身防止發生褥瘡。②做好術前準備：在抗休克治療的同時，做好各項檢查、藥物皮試、備皮、配血等術前準備并與病區或手術室聯系。

心理護理：在護理上應緩和監護室的緊張氣氛，盡可能創造安靜、舒適、愉快的環境，使病人真正達到身心休息。

總之，早期判斷休克，準確評估休克程度，科學的輸液管理，積極處理原發性損傷，合理營養支持和積極的心理支持，對于搶救創傷性休克起著很重要的作用。