肩難產的預測與臨床應急處理

關鍵詞 肩難產 預測 應急處理

隨著人民生活水平的不斷提高，胎兒平均體重相應增加，巨大兒的出生亦越來越多，肩難產的發生率上升。一旦發生，情況緊急，如處理不當，易引起母兒嚴重并發癥，嚴重時可致新生兒重度窒息，甚至死亡，產婦可發生產道裂傷感染、產后出血等，給患兒和家屬帶來極大的痛苦，并由此導致醫療糾紛，故早期預測預防、及時診斷，正確處理肩難產，提高臨床應急處理能力，有利于提高產科質量，降低母嬰病率。

資料與方法

一般資料：2007年7月～2010年12月我院共分娩6208例，發生肩難產16例（0.26%）。其中初產婦10例（62.5%）；經產婦6例（37.5%）。年齡22～38歲。孕周為37～40周10例，＞42周6例，其中妊娠合并糖尿病3例。

產前檢查：本組16例中，10例在我院產科門診定期檢查，骨盆外測量正常；B超雙頂徑93～99mm，平均96.2mm；股骨66～78mm，平均71mm。

分娩情況：6例胎吸助產，10例順產。其中第一產程延長6例，第二產程延長4例，同時繼發宮縮乏力8例。

結 果

胎方位和新生兒體重：6208例陰道分娩中并發肩難產16例，其中枕前位10例（62.5%），枕橫位4例（25%），枕后位2例（12.5%）；新生兒體重3400～4750g，＜4000g者6例（37.5%），≥4000g者10例（62.5%），其中≥4500g4例（25%）。

分娩方式及新生兒Apgar'評分：胎頭自娩者（順產）10例（62.5%），胎吸助產6例（37.5%）。新生兒Apgar'評分＜4分者2例（12.5%），＜7分者4例（25%），＞7分者10例（62.5%），

產婦及新生兒并發癥：繼發宮縮乏力8例（50%），產后出血4例（25%），產道裂傷12例（75%），其中會陰 III度裂傷2例（12.5%），及時給予修補，無后遺癥發生。新生兒缺血缺氧性腦病2例（12.5%），臂叢神經損傷2例（12.5%），鎖骨骨折2例）12.5%），無新生兒死亡。

討 論

肩難產的診斷及發生率：肩難產的傳統定義是胎頭娩出后胎兒前肩嵌頓于恥骨聯合上方，用常規助產手法不能娩出胎兒雙肩，除外胎兒畸形，有專家提出，胎頭到胎體娩出時間≥60秒即可診斷。肩難產的發生率國內報道0.15%，本組報道0.26%，與國內報道基本相同，其中胎兒體重≥4000g10例，發生率62.5%，胎兒體重＜4000g6例，發生率37.5%。

肩難產的危險因素：⑴產前因素：①妊娠合并糖尿病；②巨大兒分娩史；③過期妊娠；④多產；⑤孕婦身材矮小；⑥有肩難產史者；⑦孕期體重增加＞20kg。⑵產時因素：①巨大兒是肩難產的主要因素，本組資料巨大兒62.5%；②骨盆狹窄、扁平骨盆、恥骨聯合位置過低有關；③陰道助產術：當應用器械牽拉胎頭時，使胎兒頸部拉長，胎肩外展。本組6例行助產術者發生肩難產（37.5%），所以經陰道胎吸助產或產鉗助產可增加肩難產的發生；④糖尿病孕婦的巨大胎兒，本組妊娠合并糖尿病3例（18.75%）；⑤陰道分娩錯誤干預，有研究發現，胎頭在外旋轉之前有2～4分鐘的暫停，如果沒有并發癥出現，無需干涉，大部分病例可自然分娩，只有下次宮縮時，胎肩仍滯留，才能診斷肩難產。

肩難產的預測：肩難產的發生難以預測，總結分析。⑴孕前因素：①糖尿病患者；②前次肩難產史或分娩巨大兒；③孕產婦年齡較大；④多胎妊娠；⑤多產婦造成子宮肌纖維退化，分娩時子宮收縮乏力導致肩難產。⑵產前因素：①B超估計巨大兒。凡有上述因素者B超測雙頂徑、胸腹徑、肩徑、股骨長度等計算胎兒體重，體重＞4500g，若胸徑＞雙頂徑1.4cm，胸圍＞頭圍1.6cm或肩圍＞頭圍4.8cm，腹徑-雙頂徑≥2.6cm，應警惕肩難產發生；②妊娠并發糖尿病；③肥胖；④過期妊娠；⑤骨盆扁平；⑥頭盆不稱。本組資料中子宮收縮乏力者8例（50%）。產程中可出現先露下降緩慢或阻滯，特別是活躍期的晚期延長及第二產程延長，以及困難的陰道助產失敗應警惕，是肩難產的危險信號。巨大兒是公認的肩難產的危險因素之一，遇有巨大兒伴產程阻滯，切忌冒險做困難的陰道助產。但僅根據臨床檢查，超聲參數診斷巨大兒是不可靠的，胎兒體重越重，其誤差越大。另外，90%的巨大兒能經陰道分娩不發生肩難產。應當指出，肩難產的預測沒有統一標準，即使沒有上述風險，也可發生肩難產，本組37.5%的肩難產發生在正常體重的胎兒。

肩難產的臨床應急處理：肩難產一旦發生，一般的助產手法很難奏效，應避免進一步牽拉頸部，不可繼續在盆底加壓或強行拉胎頭。首先緊急通知支援，然后做充分的會陰切開，必要時可考慮雙側會陰側切。然后采用下列幾種助產方法：①屈大腿法：讓產婦的腿極度屈曲，緊貼腹壁，并雙手抱大腿或抱膝蓋，這樣可使骶骨與腰椎變直，減少骨盆的傾斜度，恥骨聯合升高數厘米，可使嵌塞于恥骨下的前肩解脫，娩出。此法簡單，多數產婦用此法能自然娩出。②壓前肩法：屈大腿助產法不奏效時，可由助手在產婦恥骨聯合上方觸到胎兒前肩部并向后下加壓約30～60秒，以縮小雙肩徑，同時接產者牽拉胎頭，使嵌頓的胎兒前肩娩出。此法多需結合其他助產手法。③旋肩法：助產者將手伸入陰道，放于胎兒肩峰與肩胛間（胎兒背在母體右側用左手，胎兒背在母體左側用右手），另一手置于胎兒肩前部，雙手持續輕柔加壓，如胎背在左側，將雙肩逆時鐘方向旋轉；如胎背在右側，則順時針方向旋轉，使雙肩處于骨盆斜徑上，使嵌入的前肩松解而娩出。此法是較有效的方法，注意勿旋轉兒頸及兒頭。④牽拉后臂法：術者將一手置于胎兒背部，另一手沿骶凹進入，沿后臂到肘部抓住后側上肢的前臂，以洗臉樣動作牽拉后臂，然后旋轉肩帶進入骨盆斜徑，此時后肩通常可以娩出。如用一般方法還不能娩出前肩，也可用同法牽出前臂，使前肩峰至恥骨聯合下并娩出骨盆。⑤將產婦轉成“四肢著床”的姿勢，這是近年來處理肩難產安全、快速而又有效的一種方法，囑產婦倒轉身，用雙掌、雙膝跪于產床上。臨床中，我們體會這種方法處理肩難產，效果好，而且產婦的配合度高。總之，發生肩難產時，我們要沉著冷靜，快速處理，合理安排各項操作程序，每項操作在30～60秒，無效轉下項操作。⑥最后的幾種方法：以上方法無效，斷鎖骨法：剪斷鎖骨，從而減小雙肩徑，娩出胎肩，娩出后縫合軟組織，鎖骨能自愈，但須征得家屬的同意。ⅡZavanelli操作法：將已娩出陰道的胎頭俯屈，推回陰道內，行剖宮產娩出胎兒（如已斷臍不可應用），以上操作困難，母嬰易發生嚴重癥，臨床中已少用。

肩難產常見并發癥及處理：最常見的臂叢神經損傷、鎖骨骨折、顱內出血、吸入性肺炎、新生兒重度窒息和新生兒死亡等，產婦可發生重度會陰撕裂、產后出血、感染、泌尿道及陰道直腸瘺等。

預防新生兒窒息：本組新生兒窒息4例，缺血缺氧性腦病例2例，故預測有肩難產時，請兒科、其他科室醫生配合準備新生兒復蘇，降低窒息的發生。及時全面的新生兒查體，及早發現新生兒損傷。如發現新生兒鎖骨骨折，臂叢神經損傷時，應及時治療，請相關科室人員會診。

預防產后出血、會陰傷口感染：仔細檢查軟產道，對產程較長者及時留置尿管，應用宮縮劑。及早發現泌尿生殖道損傷，會陰傷口嚴重撕裂傷，及時修補。可能發生感染者，采用稀釋聚維酮碘或甲硝唑注射液沖洗傷口，加強營養，術后注意會陰部的衛生，予抗生素治療，預防感染。

肩難產的預防：要從防止肩難產危險因素著手，首先加強圍生期保健，孕期合理飲食，適當運動，將體重控制在正常范圍內，防止營養過剩。孕期常規查血糖及糖耐量測定，發現異常，適時控制血糖，減少巨大兒的發生。另外產前診斷出巨大兒也有重大意義，有危險因素的孕婦發現有宮縮乏力、產程延長或停滯，不可勉強陰道分娩，應當機立斷行剖宮產術。加強助產人員的培訓，禁止不必要的干預。還可將肩難產處理方法作為產科醫師和助產人員繼續教育的內容。平時在模型上多練習，熟練掌握各種處理方法。同時應將屈大腿法及四肢著床體位作為孕期宣教的內容，讓孕婦了解，一旦發生肩難產取得孕婦有效的配合，爭取處理時間，盡快娩出胎肩，減少并發癥。

總之，肩難產是一種發病急，發生率低且難以預測的產科急癥。對存在危險因素的孕婦，我們要做好全面的監測（特別是B超的檢查和產程的觀察），做到心中有數，未雨綢繆。當出現肩難產時，才能做到迅速診斷和熟練有效的應急處理。產后要對產婦及新生兒進行全面的查體，及時發現并發癥，及時處理。詳細記錄每項操作，同時與家屬及產婦積極保持溝通，并取得理解與配合，盡量減少和化解糾紛。

參考文獻

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