強化法律責任意識,提高病案書寫質量

摘 要 目的：探討強化病案管理人員的法律意識對提高病案書寫質量的重要性。方法：對病案中的法律作用和有關規定以及法律對病案的有關要求進行了分析與總結。結果：通過加強病案人員的法律意識，使病案書寫質量得到了提高，自覺維護了病案的原始性、真實性和可靠性。結論：不斷加強醫護人員的法律責任意識和病案書寫的重要性，可有效防范和減少醫療糾紛的發生。

關鍵詞 病案質量 法律意識 醫療糾紛

病案是醫療檔案的重要組成部分，它不僅記載著病人住院期間整個病情變化和治療及護理的詳細過程，而且在當前醫療糾紛、訴訟中所起的法律作用日趨明顯，其法律作用已越來越受到人們的重視。如何學會利用法律保護醫護人員的利益和病人的利益，這是當前病案管理人員探討和研究的新課題。

病案在法律中的重要作用

病案的法律效力：①是決定公民民事權利的證據；②是判斷某些患者具有民事行為能力的一個重要依據，如是否有精神病、有無家族遺傳史、既往史等；③是處理意外事故、司法鑒定、勞動力鑒定、保險公司賠償等重要依據。

病案在醫療糾紛中的作用：在發生醫療糾紛時，病案資料立即具有證據法上的“證據材料屬性”。病案不僅是保存患者診治過程的資料，更重要的是在涉及醫療糾紛時，病案又是重要的法律依據^［1］。醫護人員在患者醫療過程中，由于存在診療水平、責任心、臨床經驗等差異，會發生患者對醫療不滿而引發糾紛的事件，但為了保護患者和醫護人員的權益不受侵犯，在進行醫療糾紛調查和事故鑒定時，病案是證明醫療機構正當行使權利和無違反醫療操作規程的重要證據，是醫療事故責任劃分的法律依據。

病案的法律監督與保障作用：隨著人們對法律意識的不斷增強和病案管理工作的有法可依，它不僅使醫護人員提高了對病案重要性的認識，自覺維護了病案的原始性，而且使病案管理在法律的監督下，更加科學化和規范化，有效防范了個別醫護人員為保護自身利益，擅自對病案進行改、刪、增等行為，從而使病案資料更具真實性和可靠性，保障了醫療糾紛的正確處理。

法律對病案的相關規定和要求

由于病案的重要法律作用，法律對病案也有一定的要求和規定。《廣東省病歷書寫規范》^［2］要求入院記錄必須由住院醫師于患者入院后24小時內完成；首次病程記錄必須由住院醫師在住院8小時內完成；急診入院患者需要即刻完成；急診術后入院需即刻完成手術記錄及急診術后病程記錄；轉科記錄于轉科前完成；轉入記錄在轉入后24小時內完成等。我國《醫療事故處理條例》^［3］規定：醫療機構應按國務院衛生行政部門規定的要求書寫并妥善保管病案資料，但因搶救危急患者，未能及時書寫病案的，有關醫護人員應當在搶救結束6小時內據實補記，并加以注明。同時還規定了嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或搶奪病歷資料，而且患者有權復印或者復制其門診病案及衛生行政部門規定的其他病案資料。如發生醫療事故時，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫師查房記錄、會診意見及病程記錄等應當在醫患雙方在場的情況下封存和啟封。封存的病案資料可以是復印件，由醫療機構保管。從這些法律條例可以看出，保證病案資料的及時、準確及完整，是每個醫護人員必須嚴肅面對的環節。

病案管理中存在的問題

目前病案管理中普遍存在的問題：首頁缺填項目多、未按統一規格書寫、字跡不清、頁面不潔、醫生簽名無法辨認、沒有明確診斷、診斷錯誤或主次排列順序不正確、病程記錄書寫潦草、醫學用語不規范、出院記錄和手術記錄不及時完成、無上級醫師查房記錄、手術記錄沒有手術者簽名、特殊檢查治療有時缺病人或家屬簽名等等。其分析原因主要為：①各級醫師對病案質量重要性認識不到位，存在著急于完成書寫的現象；②未擺正病案質量與醫療質量的關系，以為只要在治療上不出問題，病歷寫好寫壞沒多大關系；③對病案的法律責任意識薄弱。以上這些都是病案管理中常見的問題，也是病案質量難以提高的原因。

強化醫護人員對病案的法律責任意識

隨著病歷的公開、患者法律意識增強及投訴率上升等狀況，醫護人員不僅應具有豐富的臨床醫學知識，還必須明確自己在病案形成和利用過程中每一環節的法律責任，這是依法守法的前提，是減少醫療事故、保護醫患雙方利益的關鍵。醫護人員要用法律條例來規范自己的職業行為與道德行為，不斷提高遵紀守法的自覺性，這樣有利于保護自己和醫院不受損失。

提高病案管理人員的法律意識

病案管理人員應及時回收出院或死亡病歷，按《廣東省病歷書寫規范》中的規定，病區各醫生應在患者出院或死亡后3天內完成病歷資料的書寫及收集與整理，并于72小時內回收到病案室。同時要認真做好相關登記及核對工作，防止因疏忽大意或責任心不強而造成病案錯誤歸檔和丟失。要嚴格執行病案借閱制度，對借出病案一律使用示綜卡。對司法機關、保險公司、病人及家屬等要求查閱或復印病歷有關資料的，要求出示有效身份證明，并做好登記工作，在雙方均在場情況下給予復印規定的相關病歷資料。

加強病案管理，提高病案書寫質量

加強病案管理和提高病案書寫質量是一件極其重要的工作，因此我們要把病案的書寫質量當作醫療質量考核的一項重要指標來抓，不斷提高各級醫護人員認真書寫病歷的法律意識。要根據醫院的實際情況，建立多級病案質控網，定期組織專家對病歷進行抽查或評比，對存在的問題要及時進行分析和改進。對一些典型、疑難、少見的病例應進行綜合分析和探討，避免因措辭、用詞不當而引發醫療糾紛，力爭使病案適應法律，也體現出病案在法律中的重要性。

綜上所述，病案管理是全面醫療質量管理的基礎，所以應抓好病案在形成過程中的質量，對病案進行科學管理和質量監控，并做到各項記錄及時準確、項目齊全、真實可靠，以達到規范化、制度化和標準化，這對于防范醫療糾紛，更好地保護醫患雙方的權益，構建和諧醫患關系具有深遠的意義。

參考文獻

1 王麗.新形勢下醫院病案質量與法律關系的辯證思考［J］.中國病案，2011，12（2）:60.

2 廣東省衛生廳.廣東省病歷書寫規范［M］，2003，8.

3 國務院令.第351號.醫療事故處理條例［M］，2002，9.