經(jīng)尿道膀胱頸電切治療女性膀胱頸梗阻36例

摘 要 目的：探討女性膀胱頸梗阻的臨床治療方法。方法：對(duì)36例女性膀胱頸梗阻患者均行經(jīng)尿道膀胱頸電切術(shù)（TURBn）。結(jié)果：36例患者經(jīng)治療后排尿通暢，殘余尿量減少，尿流率增大，癥狀改善，無尿失禁及尿瘺發(fā)生。結(jié)論：TURBn是治療癥狀嚴(yán)重的女性膀胱頸梗阻患者的首選方法，具有療效穩(wěn)定、安全性高、患者恢復(fù)快及術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。

關(guān)鍵詞 經(jīng)尿道膀胱頸電切治療 女性 膀胱頸梗阻

2004年1月～2009年6月對(duì)36例女性膀胱頸梗阻患者行TURBn，術(shù)后排尿通暢，殘余尿量減少，尿流率增大，癥狀改善，無尿失禁及尿瘺發(fā)生，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

本組36例，年齡35～70歲，平均52.5歲。病程0.5～6年，平均3.6年。患者均有不同程度的膀胱刺激癥狀，表現(xiàn)為尿頻、尿急及尿痛，夜尿3～11次/晚，平均5.3次/晚；其中33例以排尿梗阻癥狀為主，表現(xiàn)為尿等待、尿流緩慢、費(fèi)力、終末滴瀝、恥骨上區(qū)酸脹不適，6例慢性尿潴留并雙腎積水，腎功能輕度受損。36例最大尿流率6.5～16.5ml/秒，平均9.8ml/秒，均呈低平梗阻曲線；B超測(cè)膀胱剩余尿量80～450ml，平均150ml。36例均行尿道膀胱鏡檢查，28例膀胱壁有不同程度的小梁形成，黏膜光滑，血管紋理清晰；31例膀胱頸后唇隆起、抬高、呈堤坎樣改變；12例膀胱頸環(huán)形增生，頸口縮窄變形，邊緣呈鋸齒狀，36例均未見結(jié)石和腫瘤。所有患者排除其他原因引起膀胱出口梗阻，如神經(jīng)源性膀胱尿道功能異常、婦科相關(guān)疾病及相關(guān)手術(shù)引起的并發(fā)癥等。

手術(shù)方法：術(shù)前合并尿路感染患者抗炎治療；慢性尿潴留并雙腎積水及腎功能輕度受損患者先留置導(dǎo)尿管，待腎功能基本恢復(fù)正常、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂矯正后再行手術(shù)。本組患者均在腰麻下行TURBn，取膀胱截石位，采用F24電切鏡，將電切功率設(shè)為120～160W，電凝功率設(shè)為60～90W，作5～7點(diǎn)位膀胱頸后唇切除，切除組織長(zhǎng)度約1.0～1.5cm，深度0.5～1.0cm，切除完畢后尿道膀胱頸口與膀胱三角區(qū)幾乎在同一平面上，堤壩樣改變消失。必要時(shí)用一食指經(jīng)陰道伸于膀胱尿道后壁作引導(dǎo)，以確定切至適當(dāng)深度。切除長(zhǎng)度為近端尿道1～1.5cm，以免損傷尿道外括約肌。膀胱頸口縮小且僵硬患者除用上述方法電切外還用鉤形電切攀將膀胱頸5～7點(diǎn)處切開，直至看到攣縮的纖維環(huán)被切開看到發(fā)亮的脂肪組織。術(shù)后留置F20氣囊導(dǎo)尿管1周左右，常規(guī)抗感染治療。

結(jié) 果

本組36例手術(shù)均順利，術(shù)中無明顯出血。手術(shù)時(shí)間30～60分鐘，平均45分鐘。拔除尿管后排尿通暢、尿線粗、無梗阻感，排尿次數(shù)于術(shù)后1～3個(gè)月逐漸恢復(fù)正常，無明顯殘余尿。術(shù)后平均最大尿流率（Qmax）由治療前9.8ml/秒提高到19.5ml/秒。6例腎功能損害者術(shù)后血肌酐及尿素氮降至正常。術(shù)后病理檢查報(bào)告均為組織慢性炎癥、纖維組織增生。術(shù)后隨訪6～36個(gè)月，排尿通暢。未發(fā)生陰道瘺、尿失禁、尿潴留等并發(fā)癥。

討 論

發(fā)病機(jī)理為先天性和后天性兩大類。先天性：Marrion發(fā)現(xiàn)頸部明顯的平滑肌纖維增生肥大，病變主要為括約肌增生肥厚。后天性：長(zhǎng)期慢性炎癥而致膀胱頸部黏膜下層及肌層的纖維彈性組織增生與攣縮；女性因激素平衡失調(diào)而致尿道周圍腺體增生，產(chǎn)生與男性前列腺增生同樣的癥狀^［1］。本組病理檢查報(bào)告均為慢性炎癥、纖維組織增生。

臨床診斷：本病癥狀典型者診斷并不困難，對(duì)部分以尿路感染久治不愈而就診者，應(yīng)仔細(xì)詢問病史，并做相應(yīng)的檢查以免誤診。一般認(rèn)為膀胱頸梗阻程度與殘余尿量成正比，由于逼尿肌功能的代償，可以沒有殘余尿，梗阻嚴(yán)重時(shí)逼尿肌肥厚變性致代償失調(diào)，殘余尿量增加，但殘余尿量可作為治療后隨訪指標(biāo)之一。尿動(dòng)力學(xué)檢測(cè)時(shí)選擇哪些指標(biāo)以及診斷標(biāo)準(zhǔn)存在爭(zhēng)議，有學(xué)者認(rèn)為排尿期壓力-流率測(cè)定是診斷女性排尿困難最準(zhǔn)確的方法^［2］。雖然尿流動(dòng)力學(xué)檢查可診斷膀胱頸梗阻的程度，但不能確定引起膀胱頸梗阻的病因。膀胱尿道鏡檢查才是診斷器質(zhì)性梗阻的可靠方法。

治療：確診患者經(jīng)過藥物治療癥狀無明顯改善者，尿道膀胱鏡檢查，膀胱壁有不同程度的小梁形成，膀胱頸后唇隆起、抬高、呈堤坎樣改變；膀胱頸環(huán)形增生，頸口縮窄變形，應(yīng)積極進(jìn)行外科治療。目前認(rèn)為經(jīng)尿道膀胱頸電切是首選方法。采用的TURBn是一種微創(chuàng)的治療方法，具有療效穩(wěn)定、安全性高、患者恢復(fù)快及術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。患者易于接受，對(duì)老年患者尤為合適。行此手術(shù)治療成敗的關(guān)鍵在于術(shù)中電切的深度和長(zhǎng)度。由于女性尿道較短，僅3～5cm，尿道外括約肌無明顯的解剖標(biāo)志；手術(shù)范圍過大易造成尿失禁或膀胱陰道瘺。所以，主張術(shù)中切除組織時(shí)寧短勿長(zhǎng)，寧淺勿深。一般切割長(zhǎng)度不超過近段尿道1～1.5cm，切割深度0.5～1.0cm^［3］，以后尿道與膀胱三角區(qū)處于同一平面為標(biāo)準(zhǔn)，保證頸部纖維環(huán)切斷即可達(dá)到治療效果。在切割術(shù)中保持膀胱低壓，使膀胱與尿道的解剖關(guān)系基本不變，可防止切除過多的膀胱頸組織，出現(xiàn)尿失禁，同時(shí)可將左手食、中指插入陰道進(jìn)行導(dǎo)引，以估計(jì)膀胱頸的厚度避免引起穿孔^［4］。術(shù)后留置F20氣囊導(dǎo)尿管1周左右，常規(guī)抗感染治療。本組36例電切后，排尿暢通，無殘余尿，最大尿流率明顯好轉(zhuǎn)，療效滿意，無并發(fā)癥。所以TURBn治療女性膀胱頸梗阻具有療效穩(wěn)定、安全性高、患者恢復(fù)快及術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是治療本病的最佳方法。

參考文獻(xiàn)

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