輸尿管鏡下鈥激光術(shù)治療并發(fā)息肉的輸尿管結(jié)石30例

摘 要 目的：探討輸尿管鏡下鈥激光術(shù)治療并發(fā)息肉的輸尿管結(jié)石的有效性、安全性及相關(guān)技巧。方法：采用硬性輸尿管鏡下鈥激光術(shù)治療并發(fā)息肉的輸尿管結(jié)石患者30例。輸尿管結(jié)石大小0.6cm×0.6cm～1.6cm×2.0cm，在結(jié)石周圍或下方均并發(fā)息肉。結(jié)果：手術(shù)時間15～55分鐘，平均30分鐘，30例患者息肉均1次治療成功；除1例上段結(jié)石被沖入腎盂外，其余29例均單次原位碎石成功。中下段結(jié)石術(shù)中破碎率及4周后碎石排凈率均為100%。術(shù)中未發(fā)生輸尿管黏膜撕脫、輸尿管穿孔、輸尿管黏膜隧道等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后僅有輕微的血尿、無低熱、腎區(qū)疼痛等。結(jié)論：輸尿管鏡下鈥激光術(shù)是治療并發(fā)息肉的輸尿管結(jié)石有效而安全的方法。

關(guān)鍵詞 輸尿管結(jié)石 輸尿管鏡術(shù) 鈥激光

輸尿管結(jié)石通常首選體外沖擊波碎石（ESWL）治療，但臨床上經(jīng)常遇到一些采用ESWL治療多次而結(jié)石不但沒有排盡，且腎積水越來越重的情況。2007年5月～2008年5月我科采用鈥激光（OH:YAG）碎石術(shù)（Laser lithotripter，LL）治療并發(fā)息肉的輸尿管結(jié)石患者30例，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

臨床資料：2007年5月～2008年5月我科收治療并發(fā)息肉的輸尿管結(jié)石患者30例，男20例，女10例，年齡17～70歲。上段結(jié)石5例，中段結(jié)石11例，下段結(jié)石14例。輸尿管結(jié)石0.6cm×0.6cm～1.6cm×2.0cm。在結(jié)石周圍及下方均并發(fā)息肉。所有患者至少進行1次ESWL，最多者達6次，結(jié)石停留在輸尿管同一位置均在＞2個月。術(shù)前常規(guī)行腹部平片，靜脈尿路照影及B超檢查，均提示輸尿管結(jié)石伴有不同程度的腎積水。

手術(shù)方法：采用蛛網(wǎng)膜下腔麻醉或持續(xù)硬膜外阻滯麻醉，患者取膀胱截石位，患側(cè)下肢略低。應(yīng)用德國Wolf F8//9.8硬性輸尿管鏡，國產(chǎn)輸尿管液壓罐注泵及鈥激光機。鈥激光能量設(shè)置為1～3J/5～10Hz，光纖直徑550μm。輸尿管鏡直視進鏡至膀胱，找到患側(cè)輸尿管開口，先逆行置入1根F3輸尿管導(dǎo)管或斑馬導(dǎo)絲，利用灌注泵的水壓擴開輸尿管壁段，并根據(jù)輸尿管開口的形態(tài)，采取“壓、旋、挑、抖”的方法直視下乳鏡至輸尿管。調(diào)小灌注速度或停止灌注，沿輸尿管導(dǎo)管進鏡至病變部位。用裸光纖激光對準(zhǔn)病變部位將結(jié)石粉碎，將息肉消融，常規(guī)經(jīng)輸尿管鏡直視下留置F5雙J管。術(shù)后留置尿管1天，雙J管4～6周拔除。術(shù)后1天復(fù)查KUB平片，4～6周拔管前復(fù)查KUB平片及B超，了解結(jié)石破碎和排除情況。

結(jié) 果

手術(shù)時間15～55分鐘，平均30分鐘。本組30例患者息肉均1次治療成功。29次單次原位碎石成功，成功率為97%；1例上段結(jié)石被沖入腎盂，經(jīng)留置雙J管后行ESWL治療，結(jié)石排凈。中、下段結(jié)石術(shù)中破碎率及4周后復(fù)查碎石排凈率均為100%。所有病例術(shù)后復(fù)查腎積水均有不同程度的減輕。術(shù)中未發(fā)生輸尿管黏膜撕脫、輸尿管穿孔、輸尿管黏膜隧道等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后僅有輕微血尿，無低熱、腎區(qū)疼痛等不適。

討 論

輸尿管結(jié)石的治療除藥物排石外，主要包括體外、體內(nèi)碎石和開放手術(shù)取石。由于結(jié)石在輸尿管中的位置、停留時間的長短、結(jié)石大小以及對輸尿管造成梗阻程度的不同，應(yīng)選用針對不同患者的合理治療方式。在治療結(jié)石以前，應(yīng)仔細問病史，行泌尿系B超、KUB平片及IVP檢查，以了解結(jié)石的位置、大小、存留時間、對患側(cè)腎臟功能影響程度及腎積水情況來決定治療方法^［1］。

治療復(fù)雜性輸尿管結(jié)石不應(yīng)選擇ESWL，只有對單純輸尿管結(jié)石且直徑≤10mm、無明顯梗阻、停留時間短者首選ESWL^［2］。本組30例均經(jīng)至少1次ESWL治療，結(jié)石雖以粉碎但不能排出或排凈，輸尿管鏡下見結(jié)石已嵌頓輸尿管黏膜，在結(jié)石周圍及其下方均、并發(fā)息肉，利用鈥激光將結(jié)石粉碎，將息肉消融。

鈥激光是以脈沖方式發(fā)射激光，組織穿透深度＜0.5mm，發(fā)射時間極短（0.25分鐘），瞬間電壓10kW，可粉碎各種成分和密度的結(jié)石而不至于對輸尿管黏膜造成嚴(yán)重損傷。鈥激光還有對軟組織汽化、切割、止血的功能，可對并發(fā)的息肉、尿道狹窄同時進行處理。本組30例患者息肉1次治療成功：除1例上段結(jié)石被沖入腎盂外，其余29例均單次原位碎石成功，中、下段結(jié)石術(shù)后破碎率及4周后復(fù)查碎石排凈率均為100%。所有患者術(shù)后復(fù)查腎積水均有不同程度的減輕。

通過本組30例的治療，體會如下：①輸尿管鏡的操作：找到患側(cè)輸尿管開口，先逆行置入1根F3輸尿管導(dǎo)管或斑馬導(dǎo)絲；利用灌注泵的水壓擴開輸尿管壁段，并根據(jù)輸尿管開口的形態(tài)，采用“壓、旋、挑、抖”的方法直視下入鏡至輸尿管；進入輸尿管壁段后，調(diào)小灌注速度或停止灌注，沿輸尿管導(dǎo)管進鏡至病變部位；術(shù)中靜脈推注速尿20mg；遇有輸尿管扭曲，可以用斑馬導(dǎo)絲導(dǎo)引、改變體位拉直輸尿管協(xié)助進鏡；必須始終堅持“見腔進鏡，無腔退鏡”；遇抱鏡時，則擺動退鏡，必要時肌注654-2 20mg，以放松輸尿管，絕不能強行退鏡；②鈥激光的操作：裸光纖激光一定要對準(zhǔn)病變部位，盡量選擇低能量、低頻率的激光參數(shù)，這樣可以使結(jié)石顆粒更小且防止結(jié)石的移動，盡量從結(jié)石邊緣開始碎石。③息肉的處理：在消除息肉的時候不能追求過于干凈，否則容易造成輸尿管穿孔，而且在消除結(jié)石的刺激后部分息肉會逐漸消失^［3］；粘連在輸尿管壁上的碎石必須清除干凈，否則會導(dǎo)致結(jié)石及息肉迅速復(fù)發(fā)；雙J管留置時間要較單純結(jié)石時間長，必須留置＞4周。

本組結(jié)果顯示，只要熟練掌握輸尿管鈥激光的技術(shù)與技巧，輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)是治療并發(fā)息肉的輸尿管結(jié)石有效而安全的方法。

參考文獻

1 周斌，李家琪，范正科，等.輸尿管結(jié)石三種治療方法的療效比較［J］.臨床泌尿外科雜志，2007，22（4）:270-271.

2 Anagnostou T，Tolley D.Management of ureteric stones ［J］.EurUrol，2004，45（6）:714-721.

3 徐偉，劉成倍，王祥林.輸尿管硬鏡結(jié)合鈥激光治療輸尿管結(jié)石［J］.現(xiàn)代泌尿外科雜志，2007，12（2）:122-123.